Diagnóstico presuntivo de HIT

INTRODUCCIÓN  -  La trombocitopenia inducida por heparina (HIT) es una complicación potencialmente mortal de la exposición a la heparina (heparina no fraccionada , heparina de bajo peso molecular [LMW]) que ocurre en hasta un 5% de los pacientes expuestos, independientemente de la dosis, , O vía de administración.

HIT resulta de un autoanticuerpo dirigido contra el factor plaquetario endógeno 4 (PF4) en complejo con heparina. Este anticuerpo activa las plaquetas y puede causar trombosis arterial y venosa catastrófica con una tasa de mortalidad tan alta como 20 por ciento;Aunque, más recientemente con mejor reconocimiento e intervención temprana, estas tasas se han reportado por debajo del 2 por ciento. En aquellos que se sospecha que tienen HIT basados ​​en criterios clínicos, toda la exposición a la heparina debe eliminarse inmediatamente y se debe administrar un anticoagulante sin heparina hasta que se pueda realizar un diagnóstico completo.

La presentación clínica y el diagnóstico de HIT serán discutidos aquí. El manejo del HIT y el uso de heparina y anticoagulantes alternativos se discuten por separado.

Aquí discutimos la prevención y el manejo del HIT. La presentación clínica y el diagnóstico de HIT se discuten por separado. (Ver "Presentación clínica y diagnóstico de trombocitopenia inducida por heparina" .)

DISCONTINUACIÓN INMEDIATA DE HEPARINA

Diagnóstico presuntivo de HIT  -  Siempre consideramos la evidencia clínica y delaboratorio en la evaluación de los pacientes de trombocitopenia inducida por heparina (HIT). Sin embargo, los datos de laboratorio definitivos (es decir, inmunoensayo y / oensayo funcional para anticuerpos HIT) pueden no estar disponibles durante varios días.Por lo tanto, hacemos un diagnóstico presuntivo de HIT basado en los hallazgos clínicos y los datos de laboratorio disponibles inmediatamente.

Los clínicos, en particular aquellos que tienen menos familiaridad con HIT, deben involucrar al hematólogo consultor lo más pronto posible para determinar la probabilidad de HIT porque un diagnóstico presuntivo de HIT tiene implicaciones en la administración (por ejemplo, interrupción de la heparina, administración de un anticoagulante sin heparina) . No diagnosticar HIT cuando está presente o erróneamente diagnosticar HIT cuando está ausente están asociados a riesgos significativos (por ejemplo, trombosis potencialmente mortal si no se diagnostica el diagnóstico, sangramiento que amenaza la vida y alto costo de un tratamiento presuntivo con un anticoagulante sin heparina Si se realiza un diagnóstico incorrecto).

La puntuación del 4 T ( calculadora 1 ) es una puntuación de fácil uso que cuantifica los hallazgos clínicos asociados con HIT (por ejemplo, grado de T hrombocytopenia, T IMing, Teventos hrombotic o secuelas, AL t causas ernative de trombocitopenia). La puntuación de 4 T debe utilizarse como una guía para los médicos y no debe sustituir el juicio clínico [1 ].

●En general, si la puntuación de 4 T es de probabilidad intermedia o alta, hacemos un diagnóstico presuntivo de HIT porque una puntuación de 4 T de probabilidad intermedia o alta capturará a la gran mayoría de pacientes con una probabilidad razonable de HIT independientemente de si han tenido Un evento trombótico.

●En general, si la puntuación de 4 T es baja, generalmente no hacemos un diagnóstico presuntivo de HIT porque el riesgo de HIT es excesivamente bajo y el tratamiento presuntivo conlleva riesgos (por ejemplo, sangrado) y costos. Sin embargo, en casos raros o complejos, un clínico puede sospechar HIT a pesar de una probabilidad baja de 4 T, y se puede hacer un diagnóstico clínico presuntivo de HIT.

La evaluación clínica para la sospecha de HIT se discute con más detalle por separado.(Ver "Presentación clínica y diagnóstico de la trombocitopenia inducida por heparina", sección sobre "Visión general de nuestro enfoque de la evaluación" ).

Las personas con un diagnóstico presuntivo de HIT deben ser tratadas para HIT hasta que el diagnóstico sea confirmado o refutado por las pruebas de laboratorio ( algoritmo 1 ). El tratamiento presuntivo incluye lo siguiente:

●Se deben interrumpir todas las formas de heparina (p. Ej., Heparina no fraccionada ,heparina de bajo peso molecular [LMW], heparina, catéteres unidos a heparina, medicamentos que contienen heparina [por ejemplo, algunos concentrados de protrombina]).

●Se debe iniciar la anticoagulación con un anticoagulante sin heparina en todos los pacientes, excepto en aquellos con sangrado o en un alto riesgo de hemorragia [ 2-4]. (Ver "Iniciación de un anticoagulante sin heparina" a continuación).

●La necesidad de evitar todas las formas de exposición de heparina deben ser transportados a todo el personal que cuidan del paciente inmediatamente, junto con una anotación en el registro y las muestras fijadas en la cabecera o unidos a todos los dispositivos de administración por vía intravenosa [médico del paciente 5 ].

● Lawarfarina no debe iniciarse hasta que la trombocitopenia se resuelva, con el fin de evitar el aumento transitorio de la hipercoagulabilidad inducida por la warfarina y el riesgo potencial asociado de gangrena de los miembros. (Ver "Transición a la warfarina" a continuación.)

Si el cuadro clínico no es sugestivo de HIT, perseguimos otras causas de trombocitopenia.Sin embargo, cualquier cambio en los hallazgos clínicos (p. Ej., Desarrollo de una nueva trombosis, nueva disminución del recuento de plaquetas) debería estimular la reevaluación y el nuevo cálculo de la puntuación de 4 T, con pruebas de anticuerpos HIT apropiadas basadas en el riesgo revisado. (Ver "Presentación clínica y diagnóstico de la trombocitopenia inducida por heparina", sección sobre "Diagnóstico diferencial" y"Abordaje al adulto con trombocitopenia inexplicable" y "Causas de trombocitopenia en niños" ).

Diagnóstico confirmado de HIT  -  El diagnóstico final de HIT se confirma (o se excluye) una vez que los datos definitivos de la prueba de anticuerpos HIT están disponibles. (Ver"Presentación clínica y diagnóstico de trombocitopenia inducida por heparina", sección sobre "Diagnóstico" ).

●En algunos casos, el resultado cuantitativo de un inmunoensayo (por ejemplo, ELISA) para los anticuerpos anti-plaquetario 4 (PF4) es suficientemente bajo (es decir, densidad óptica [OD] <0,40) o alto (es decir, OD> 2,00) Excluir o confirmar el diagnóstico de HIT, respectivamente. (Ver "Presentación clínica y diagnóstico de trombocitopenia inducida por heparina", sección sobre "Inmunoensayo (por ejemplo, ELISA)" ).

●Si los resultados del inmunoensayo son indeterminados (p. Ej., OD 0,40 a 2,00), puede ser necesario realizar un ensayo funcional para confirmar o excluir el diagnóstico de HIT. (Ver "Presentación clínica y diagnóstico de trombocitopenia inducida por heparina", sección sobre "Ensayos funcionales" ).

Si se confirma un diagnóstico de HIT, el paciente debe continuar con un anticoagulante sin heparina; La duración de la anticoagulación depende de la presencia o ausencia de trombosis. (Ver "Duración de la anticoagulación" a continuación).

Debe enfatizarse la importancia del diagnóstico de HIT y sus implicaciones (por ejemplo, evitar durante toda la vida todas las formas de heparina) al paciente ya todos los individuos que cuidan al paciente, y se registran en el expediente médico. Las fuentes de heparina incluyen heparina no fraccionada , heparina LMW, coladas con heparina, catéteres unidos a heparina y medicamentos que contienen heparina (por ejemplo, algunos concentrados de complejo de protrombina). (Ver "Evitar la heparina para la vida" a continuación.)

Si se excluye un diagnóstico de HIT basado en pruebas de laboratorio, el individuo puede reanudar la terapia con heparina (si la indicación original persiste) y puede recibir heparina en el futuro. Se deben buscar causas alternativas de trombocitopenia, y el expediente médico debe indicar claramente que el paciente no tiene HIT. (Ver"Presentación clínica y diagnóstico de la trombocitopenia inducida por heparina", sección sobre "Diagnóstico diferencial" y "Abordaje al adulto con trombocitopenia inexplicable" y"Causas de trombocitopenia en niños" ).

DIAGNÓSTICO  -  La trombocitopenia inducida por heparina (HIT) se diagnostica integrando características clínicas y pruebas de laboratorio; Ninguno de estos por sí solo es suficiente. Sin embargo, un diagnóstico presuntivo de HIT debe hacerse a menudo puramente en los hallazgos clínicos y los recuentos de plaquetas hasta que los resultados de la prueba de anticuerpos HIT estén disponibles.

Diagnóstico presuntivo  -  Basamos un diagnóstico presuntivo de HIT sobre hallazgos clínicos y datos de laboratorio que están inmediatamente disponibles. Generalmente, hacemos un diagnóstico presuntivo de HIT en individuos con una puntuación de 4 T de probabilidad intermedia o alta o en entornos clínicos complejos en los que se sospecha que HIT es clínicamente pero la puntuación de 4 T es menos confiable debido a información incompleta o que falta. Las 4 T se debe utilizar como una guía para los médicos y no debe sustituir el juicio clínico [ 95 ]. Por lo tanto, los clínicos, particularmente aquellos que tienen menos familiaridad con HIT, deben involucrar a la consulta hematólogo lo más pronto posible en la determinación de la probabilidad de HIT. No diagnosticar HIT cuando está presente o erróneamente diagnosticar HIT cuando está ausente están asociados a riesgos significativos (por ejemplo, trombosis potencialmente mortal si no se diagnostica el diagnóstico, sangramiento que amenaza la vida y alto costo de un tratamiento presuntivo con un anticoagulante sin heparina Si se realiza un diagnóstico incorrecto). (Véase "Visión general de nuestro enfoque de evaluación" ).

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