Diagnostico Infeccion Urinaria

INFECCIÓN URINARIA

La infección urinaria es la complicación médica más común durante el embarazo. Representa un significante factor de riesgo para el desarrollo de infección urinaria alta. Se ha observado que del 20 al 40% de las pacientes con bacteriuria asintomática en el embarazo temprano no tratadas desarrollan pielonefritis en el segundo trimestre y comienzos del tercero.

La razón para el alto riesgo de infección urinaria no es clara, pero podría estar relacionada con los cambios anatómicos y fisiológicos asociados al embarazo. La conversión de la bacteriuria asintomática a pielonefritis ocurre frecuentemente en pacientes embarazadas con factores de riesgo predisponentes, entre los que se citan mujeres mayores, multíparas, de bajo nivel socioeconómico, con historia personal de infecciones urinarias, anomalías anatómicas y funcionales del tracto urinario, diabetes y múltiples compañeros sexuales, entre otros.

La pielonefritis en el embarazo puede causar una significante morbilidad para la madre y el feto. Menos del 1 % de las pacientes sin bacteriuria asintomática en la evaluación inicial desarrollarán una infección urinaria sintomática.

EPIDEMIOLOGÍA

La infección urinaria constituye uno de los tipos más frecuentes de infección bacteriana, y afecta sobre todo a la mujer, principalmente en las edades más avanzadas de la vida. En la edad adulta, hasta la sexta década, persiste una notable diferencia a favor de la mujer. Entre los 25 y 65 años, se encontró una prevalencia de bacteriuria asintomática del 5% en la mujer en comparación con el 0,5% en el hombre comprendido entre las mismas edades.

La mujer embarazada debe ser vigilada desde el inicio de la gestación y con intervalos periódicos, dada la alta frecuencia con la que se presenta la bacteriuria, que en una alta incidencia predispone a la pielonefritis crónica.

CAMBIOS DELTRACTOURINARIO DURANTE EL EMBARAZO

Los cambios anatómicos y fisiológicos inducidos por el embarazo alteran la historia natural de la bacteriuria y hacen a la mujer más susceptible de presentar pielonefritis.

Riñón

Crece en longitud aproximadamente 1 cm durante el embarazo, como resultado del incremento del volumen intersticial y vascular renal. La tasa de filtración glomerular aumenta aproximadamente del 30 al 50%, (importante al considerar la dosificación de los medicamentos debido a que se puede elevar la excreción renal de éstos, reduciendo la duración y su presencia en la orina). Además, las diferencias entre el pH, la osmolalidad de la orina, la glucosuria y la aminoaciduria inducidas por el embarazo, pueden facilitar el crecimiento bacteriano.

La pelvis renal y los uréteres

Presentan dilatación a partir de la séptima semana de embarazo, siendo evidente en doce semanas, por la relajación de las capas musculares inducida por la progesterona. La dilatación progresiva durante el curso del embarazo y la obstrucción mecánica causada por el crecimiento del útero, particularmente del lado derecho, junto con la relajación de las capas musculares del uréter, resulta en una disminución del peristaltismo de los uréteres y estasis urinaria, con aumento del volumen urinario residual y el reflujo vesicoureteral.

La vejiga

Es desplazada superior y anteriormente durante el embarazo.

Cambios hormonales

Los cambios hormonales que se dan en el embarazo, modifican la flora normal de la paciente (modifica la presencia de Lactobacillus)

ETIOLOGÍA

Los organismos causantes de infecciones urinarias durante el embarazo son especies bacterianas provenientes de la flora perineal normal, y por tanto, similar a la población general.

Enterobacterias (90%).

- Escherichia coli

- Klebsiella pneumoniae

- Proteus mirabilis

Pseudomonas aeruginosa

Gram positivos

- Staphylococcus saphrophyticus

- Streptococcus grupo B (Streptococcus agalactiae)

Gardnerella vaginalis, Mycoplasma species y Ureaplasma urealyticum pueden infectar a pacientes con cateterismo intermitente o continuo.

En todos los estudios Escherichia coli es el patógeno primario en infecciones urinarias iniciales y recurrentes en la mujer embarazada. Las cepas más virulentas de E. coli poseen toxinas y adhesinas (pilis o fimbrias) que permiten la adherencia al uroepitelio. Éstos permiten la multiplicación bacteriana y la invasión del epitelio renal. La presencia de fimbria tipo P se ha encontrado en cepas uropatógenas de E. coli, facilitando la adherencia al epitelio vaginal y renal y causando infecciones urinarias altas.

Los estreptococos del grupo B (Streptococcus agalactiae) son una causa frecuente de infección del trato urinario; su aislamiento en la embarazada refleja importante colonización vaginal. Entre el 1-5% de las infecciones del tracto urinario son resultado de la colonización por este microorganismo. Su importancia clínica está dada por la relación de bacteriuria y ruptura prematura de membranas, parto pretermino y sepsis neonatal de inicio temprano, con incremento de la mortalidad neonatal temprana.

Staphylococcus saprophyticus ha sido aislado en un 3 por ciento de mujeres en edad reproductiva no embarazadas con pielonefritis. La importancia de este organismo en la mujer embarazada no ha sido establecida y es reportada de forma infrecuente en estudios de bacteriuria en embarazadas (4,13).

CLASIFICACIÓN

La infección en el embarazo es clasificada según el sitio de proliferación bacteriana:

Bacteriuria asintomática

La asintomática es una bacteriuria significativa en ausencia de síntomas de infección urinaria aguda; sin embargo, muchas pacientes han reportado que experimentan episodios ocasionales de disuria y polaquiuria, al interrogarse retrospectivamente. La bacteriuria significativa es definida como un crecimiento mayor de 100.000 UFC/ml de un único uropatógeno en 2 muestras de orina. Recuentos de colonias menores han sido asociados con infección en mujeres con síntomas de disuria aguda.

La incidencia reportada en los estudios es del 2 al 14 % de mujeres embarazadas, similar a la de no embarazadas. Su significancia clínica está dada por el alto número de mujeres embarazadas que desarrollan pielonefritis en comparación con las no embarazadas, presentándose en el 20 al 40 % de las embarazadas. El tratamiento de la bacteriuria en el embarazo temprano aminora la incidencia de pielonefritis de más del 90%, además de disminuir el parto prematuro.

Entre otros significados clínicos, se ha descrito en algunos estudios que la bacteriuria no tratada se asocia a prematuridad, bajo peso al nacer, restricción del crecimiento fetal y muerte neonatal, entre otros. No obstante, estos hallazgos pueden presentarse dada la coexistencia de diversos factores de riesgo y no solo a bacteriuria asintomática.

Cistitis aguda

Se define como la presencia de bacteriuria significativa asociada a la presencia de signos y síntomas urinarios locales (polaquiuria, urgencia, disuria, hematuria y piuria). La incidencia durante el embarazo ha sido reportada en aproximadamente 1-4%, la cual no se ha visto disminuida con el tratamiento de la bacteriuria asintomática.

En la evaluación prenatal inicial la mayoría de las mujeres embarazadas con cistitis tienen urocultivos negativos; en ellas se debe considerar la posibilidad de uso reciente de antibióticos. A diferencia de la bacteriuria asintomática, la cistitis no incrementa el riesgo de pielonefritis.

Pielonefritis

Se define por el hallazgo de bacteriuria significativa y la presencia de signos y síntomas sistémicos y locales de infección urinaria (fiebre, escalofrío, náusea, vómito, escalofrío, y disuria, polaquiuria). Está asociada con importante morbilidad materna y fetal, siendo la forma más severa de infección urinaria y la indicación más común para hospitalización antes del parto.

Se presenta en aproximadamente 1-2 % de los embarazos, incrementándose en el último trimestre, cuando la estasis urinaria y la pielonefritis son más evidentes por la compresión mecánica producida con el crecimiento uterino. Es usualmente unilateral, afectando más el riñón derecho. La incidencia de pielonefritis se encuentra distribuida así: 1er trimestre, 4%, 2º y 3er trimestre, 67% posparto, 27%. Su importancia clínica radica en su asociación con parto pretérmino, bajo peso al nacer y muerte neonatal.

DIAGNÓSTICO

Las pruebas de tamizaje de bacteriuria asintomática en el embarazo y su tratamiento se han convertido en una norma de la atención obstétrica y la mayoría de las guías prenatales incluyen las pruebas rutinarias. La evaluación en las semanas 12 y 16 identifica el 80 % de las pacientes con bacteriuria asintomática. Considerando un tiempo con mayor ganancia de semanas gestacionales libres de bacteriuria, la mayoría de guías recomiendan un urocultivo en la primera visita prenatal.

RECOLECCIÓN, TRANSPORTE Y MANEJO MUESTRA

• Recolección

Mientras que los labios se mantienen separados con la ayuda de un par de esponjas, se lava la vulva completamente de adelante hacia atrás con dos algodones o esponjas con jabón. Se debe prestar atención con el meato urinario (benzalconio o hexaclorofeno no deben utilizarse, ya que una sola gota puede esterilizar la orina antes de que la muestra llegue al laboratorio). Luego con agua estéril o solución salina se enjuaga la vulva.

La orina se recolecta directamente dentro de un contenedor de plástico, hermético estéril, indicando a la paciente que no detenga ni reinicie el flujo de orina, y se debe recolectar la mitad del chorro moviendo el contenedor hacia el flujo de la micción.

Otras formas recolección: Orina procedente de catéter, punción suprapúbica.

La muestra se debe obtener en las primeras horas de la mañana cuando sea posible. Esto permite que la orina repose toda la noche en la vejiga, o se puede tomar la muestra de orina que ha estado por lo menos 4 horas, para disminuir el numero de falsos negativos. En ningún momento se debe forzar la toma de la muestra (suministrar líquidos a la paciente), ya que esto diluye la orina y disminuye el número de UFC.

• Transporte

Se transporta la orina al laboratorio luego de su recolección, si no puede ser enviada antes de 2 horas se refrigera máximo 24 horas. No debe congelarse.

Si no es posible refrigerarse, la orina puede recolectarse en tubos de transporte con preservativos (ej. Acido bórico con glicerol o acido bórico sódico liofilizado).

El contenedor debe marcarse con la información de la paciente y la hora de recolección. Además, se debe incluir el examen solicitado.

• Rechazo de la muestra

Orina sin evidencia de refrigeración y 2 horas después de recolección.

Hora de la recolección y método utilizado inadecuados.

Muestras de orina de 24 horas.

Muestras duplicadas (menos de 48 horas de diferencia).

Si no puede repetirse toma de muestra y esta es inadecuada, se documenta y en el reporte final se notifica este hecho.

MICROSCOPIA

Una gota de la muestra sin centrifugar de la orina se deposita sobre portaobjetos. Se procede a realizar el Gram de la muestra. La presencia de un microorganismo se relaciona con recuentos de colonias de 105/ ml. La presencia de una gran cantidad de células epiteliales y diferentes morfotipos de microorganismos sugiere la contaminación de la muestra.

Se pueden utilizar métodos para la detección de piuria en la muestra (recuento mayor de 10 WBC/ microlitros o mas de 5 WBC por campo de alto poder en un uroanálisis convencional).

UROCULTIVO

• Con asa calibrada, se inocula el medio de cultivo (Agar Sangre, Agar McConkey o ambos, se puede usar Agar Azida).

• Método de inoculación con pipetas calibradas.

Se realiza el conteo de las colonias posterior a su incubación y luego se realiza el proceso de identificación de la bacteria y las pruebas de susceptibilidad.

El criterio original para el diagnóstico de la bacteriuria asintomática es el crecimiento de más de 100.000 UFC/ml en 2 muestras de orina consecutivas sin contaminación. Se considera que la detección de colonias que superan este valor en una sola muestra del chorro medio de orina sería una opción más práctica y adecuada con una sensibilidad del 80 %, y hasta del 95 por ciento si 2 o más urocultivos consecutivos son positivos para el mismo organismo.

La desventaja del urocultivo es el ser dispendioso y tomar entre 24-48 h para la obtención de resultados. Pruebas de diagnóstico rápidas han sido evaluadas, pero no reemplazan el urocultivo para la detección de bacteriuria asintomática en el embarazo.

El uroanálisis es rápido, pero la sensibilidad es baja. En presencia de piuria la sensibilidad de detectar bacteriuria es de 8,3-25%. La sensibilidad de la tira reactiva para esterasa leucocitaria o nitritos con el objeto de detectar bacteriuria es baja (47 y 50 %, respectivamente), aun cuando ambas pruebas son usadas; siendo alta la especificidad.

La utilidad de análisis de orina rápidos para infección urinaria permanece dudosa dada su pobre correlación con urocultivos. El gram de orina sin centrifugar ha mostrado ser mejor que otras pruebas rápidas estudiadas.

Además, las pacientes con compromiso sistémico en pielonefritis requieren evaluación, incluyendo cuadro hemático, BUN, creatinina, hemocultivos, ecografía renal.

RESULTADOS ESPERADOS EN LA PACIENTE

En caso de tener bacteriuria asintomática, esperaríamos observar en 2 muestras consecutivas recuentos superiores a 105 UFC/ml.

En caso de que la paciente tenga cistitis, esperaríamos observar 105 UFC/ml en una sola muestra de orina, junto con los síntomas característicos que presenta la paciente, que son disuria y polaquiuria. También puede darse un resultado de 102 UFC/ ml junto con piuria, que seria indicador de que la paciente presenta cistitis.

En el momento del examen, no se pensaría en una pielonefritis, debido a que no existen síntomas sistémicos de la infección, pero no se debe descartar, debido a que la bacteriuria asintomática o la cistitis pueden conducir al desarrollo de pielonefritis, si no tienen un adecuado seguimiento y tratamiento.

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