EL PROCESO DEL CUIDADO DE LAS NECESIDADES BASICAS CON ALTERACIONES

Datos generales

Nombre: Ramírez García Antonio

Edad:  60AÑOS

Sexo: Masculino

Fuente de información: Directa

Procedencia: Urgencias

Hora: 9:45

Datos subjetivos:

Disnea debido a: Ascitis secundaria a insuficiencia hepática.

Tos productiva / seca: Tos productiva, esputo color amarillo espeso.

Dolor asociado con la respiración:

Dolor en costado derecho a la inspiración profunda que mejora con el semifowler.

Fumador:

Positivo

Desde cuándo fuma / cuántos cigarros al día / varía la cantidad según su estado emocional:

Fuma desde los 20 años de dos a cuatro cigarros por día.

Datos objetivos:

Registro de signos vitales y características:

T/A 150/100 FC. 110 x´ FR. 22 x´ Temp. 37.8° C Sat. O2 88%

Tos productiva / seca:

Productiva

Estado de conciencia: Consiente

Coloración de piel / lechos ungueales / peribucal:

Piel rubicunda, lechos ungueales cianóticos,

Circulación del retorno venoso: llenado capilar de 3”

Otros: Estertores basales izquierdos, tórax derecho con crepitación a la palpación.

Diagnósticos de enfermería

1. Patrón respiratorio ineficaz relacionado con dolor manifestado por alteración de la profundidad respiratoria, disnea, y fase espiratoria prolongada.

Planeación (objetivos)

1. Mejorar la función respiratoria con el aporte complementario de oxígeno.

Mantener una saturación de oxigeno por arriba del 95%.

Mejorar las tendencias vitales.

Brindar confort.

Asegurar la vía aérea.

Disminuir o eliminar el dolor para mejorar la frecuencia y ritmo respiratorio.

Ejecución

MANEJO DE LA VIA AEREA:

• Fomentar una respiración lenta y profunda.
• Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación.
• Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio hídrico.

OXIGENOTERAPIA:

• Mantener permeable las vías aéreas.
• Administrar oxigeno suplementario.
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia por medio de la monitorización de saturación capilar y gasometría.
• Comprobar la capacidad de paciente para tolerar la suspensión del administración de oxigeno mientras come.

MANEJO DEL DOLOR.

• Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
• Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor.
• Ministración de analgesia para evitar el que el dolor aumente y esto afecte su respiración.

Evaluación

Se ministro analgesia y el paciente refiere disminución de la molestia a la inspiración.

El cambio postural favorece la respiración.

Se mantiene con oxígeno por mascarilla a 10 litros por minuto, se cambia a puntas nasales durante los alimentos.

Se realizó paracentesis drenando 4 litros de líquido, lo cual mejoro la respiración al disminuir la presión en el diafragma.

Datos subjetivos

Capacidad física cotidiana:

En casa deambula sin apoyo, caminaba de 30 a 45 minutos diarios y por su trabajo de ayudante de cocina  permanecía varias horas de pie.

Actividades en el tiempo libre:

Caminata de 30 a 45 minutos diarios

Hábitos de descanso:

Por las tardes después de las 6 y hasta las 4 de la mañana.

Hábitos de trabajo:

Trabaja toda la semana, tiene un descanso fijo entre semana pero en ocasiones incluso trabajaba en sus descansos.

Datos objetivos

Estado del sistema músculo-esquelético, fuerza:

Presenta actualmente adelgazamiento del tono muscular debido al ayuno prolongado y a la insuficiencia hepática además de la poca movilidad dentro y fuera de la cama. El dolor en articulación sobre todo en rodillas ha ido en aumento debido a la poca movilidad y mala postura.

Capacidad muscular (tono / resistencia / flexibilidad):

Flexibilidad adecuada, tono muscular disminuido en brazos y piernas, edema de miembros pélvicos +++ limita la movilidad y flexibilidad.

Posturas:

 Tiende al semifowler, no tolera el decúbito dorsal o lateral ya que aumenta la disnea, aun cuando se le ha drenado el líquido de ascitis.

Necesidad de ayuda para la de ambulación:

En hospitalización se apoya de su familiar para la  de ambulación  así como del mobiliario y estructuras cercanas.

Dolor con el movimiento: Refiere dolor en ambas rodillas.

Presencia de temblores: No

Estado de conciencia: Consiente, con tendencia a la somnolencia.

Estado emocional: Adinámico, en ocasiones refiere tristeza ya que su vida era más activa cuando tenía un estado de salud.

Diagnósticos de enfermería

Deterioro de la ambulación relacionado con fuerza muscular insuficiente manifestado por deterioro de la habilidad para caminar las distancias requeridas.

Planeación (objetivos)

• Prevención de caídas.
• Aumentar la tolerancia ala ambulación.
• Mejorar la movilidad.
• Generar sentimiento de satisfacción en el paciente al ser independiente en la de ambulación.
• Aumentar la tolerancia a la actividad.
• Evitar el riesgo de aparición de ulceras por presión.

Ejecución

CAMBIO DE POSICION.

• Coloca sobre un colchón terapéutico adecuado.
• Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición.
• Animar al paciente a participar en los cambios de posición.
• Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
• Colocar en posición terapéutica especificada.
• Colocar en posición que alivie la disnea.
• Poner apoyos en las zonas edematosas.
• Colocar en una posición que facilite la concordancia ventilación/perfusión.

PREVENCION DE CAIDAS.

• Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que pueden aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
• Identificar conductas y factores que afectan el riesgo de caídas
• Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la familia.
• Identificar las características del ambiente que pueden aumentar las posibilidades de caídas.
• Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio a deambular.
• Preguntar al paciente por su percepción de equilibrio.
• Compartir con el paciente observaciones sobre la marcha y el movimiento.
• Sugerir al paciente cambios en la marcha.

MANEJO DEL DOLOR

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
• Observar signos no verbales de molestias.

Evaluación

Los familiares se han turnado para estar presentes las 24 horas y así asistirlo durante la de ambulación, además le han proporcionado una andadera lo cual le ha servido de apoyo para mejorar su equilibrio y aumentar la de ambulación, deambula distancias cortas debido a la disnea. Actualmente se encuentra en estudio para determinar si presenta insuficiencia renal, de ser así se buscara tratamiento sustitutivo por hemodiálisis, y eso nos ayudara a reducir el edema y esto mejorara la de ambulación.