El Proceso del Cuidado de las Necesidades Básicas con Alteraciones

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia

Sistema Universidad Abierta y Educación a Distancia

Enfermería Clínica

Unidad 3. El Proceso del Cuidado de las Necesidades Básicas con Alteraciones

Nombre del Profesional de Enfermería:

______________________________________________________________

1. DATOS DEMOGRÁFICOS

Nombre: ________________________________________   Edad: ______________

Sexo: ____________    Fecha de Revisión ______________________ Hora: ______

Escolaridad: ________________________  Religión:______________________  
Domicilio: _____________________________________________________________

Teléfono: __________________  
Diagnósticos Médicos: _____________________________________________________

________________________________________________________________________

Institución donde labora:  ___________________________________________________

Fecha de nacimiento: _______________________________________________________

1. FAMILIA

Qué problemas de salud ha tenido usted o su pareja últimamente: _____________________

__________________________________________________________________________

 Características de la vivienda: Propia:               Rentada:        [pic 2][pic 3]

Tipo de construcción: ______________________________________________________

Servicios intradomiciliarios: __________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Disposición de excretas: _______  Descripción de la vivienda:_____________________
__________________________________________________________________________

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¿Quién aporta los ingresos económicos de la familia?:_____ __ Medios de transporte que usa: _____________________________________________________________________ ¿cuánto tiempo haces de su casa a la próxima Institución de Salud? ___________________

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NOMBRE

EDAD

SEXO

ESCOLARIDAD

PARENTESCO

ENFERMEDADES

1. ORIENTACIÓN (en caso de abordar al paciente hospitalizado)

1. Orientación en la hospitalización. ¿Se han explicado los siguientes aspectos? Horario de visita: Sí __ No ___ Salas de espera: Sí ___ No ___ Normas sobre barandales de camas y cunas: Sí ___ No ___ Permanece en el servicio: Sí ___ No ___ Informes sobre su estado de salud: Si ___ No __ Horario de cafetería: Sí ___ No ___ Servicio religioso: S ___ No _____
2. Restricciones de visita: __________________________________________________________

1. VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS

1. OXIGENACIÓN

Signos Vitales: Tensión Arterial ______ Frecuencia cardiaca _____ Pulso: _______ Regular: _____ Irregular: _____ Respiración: _____ Regular: _____ Irregular ______ Llenado capilar: ________________

Ruidos Respiratorios:

Normales: Vesicular _______________    Bronco vesicular: ____________

Anormales: _____ Estertores: _____ Sibilancias: _____ Roce pleural: ___

Fumas: No___ Si: ___ Número de cigarros al día: ___________________

Suplemento de O2: Nebulizador: _________O2, Catéter nasal: ______
Ventilación mecánica: No___  Invasiva____, No Invasiva: ______ Número de Cánula: _______ Secreciones bronquiales: No:______ Si:______ Características Físicas:_____________________________ Tubo traqueal:  _____  Cavidad oral nasal _______ 

Coloración de la piel: Palidez: _______ Cianosis central: _______ Cianosis periférica: _________   Turgente: _____________

1. ALIMENTACIÓN

Peso: ____________ Kg Talla: ___________ Ms. Pm Abdominal: __________ cm    Pm Braquial: ______   I.M.C.__________   Glicemia Capilar: _________

Los horarios de la comida son regulares: ______________________________

¿Cuál es el horario? Desayuno: ________ horas, Comida: __________ horas. Cena: ________ horas. Lugar preferido para comer es: __________________

¿cuáles son los alimentos preferidos? _______________________________________________________________  

¿Qué alimentos rechaza? __________________________________________

Conoces los cuatro grupos básicos de alimentos: _______________________

Tienes alguna dieta especial: No: ________ Si: ___________ ¿Cuál? ______

_______________________________________________________________

Tienes alergia a algún alimento: No_____ Si ______ ¿Cuáles? ____________

Tus emociones interfieren en la alimentación o digestión: No, ¿Cuáles? _______________________________

¿Cuáles son sus bebidas preferidas? ________________________________

¿Qué cantidad de líquidos consumo al día? ___________________________

¿Cuántos vasos de agua natural, consume al día? ______________________

¿Cuántos mililitros de refrescos y jugos artificiales consume a la semana? Nunca___ <100 ml_____ 101 – 500ml___ 501 – 1000ml____ >1000ml_____
Otros:

1. ELIMINACIÓN

Eliminación urinaria:

Número de veces al día que orina _____

Anuria: ____ Oliguria: ______ Polaquiuria: _______ Disuria: __________

Tenesmo: _______ Incontinencia: ___________ Nicturia: ______________

Características físicas: color______ Hematuria_____ Poliúrica: _________

Otro: ______________ Uso de diurético: No_____ Si___ ¿Cuál? ________

Suplencia parcial: ¿Necesita acompañante para ir al baño? ____________

                              Proporcionar cómodo/orinal: _______ Pañal: _________

Suplencia total: No: __ Si: ___ Sonda Vesical: ____ Diálisis Peritoneal: ___

Hemodiálisis: _____________

Eliminación intestinal:

Tienes problemas para evacuar: No_______ Si_______ Padeces estreñimiento: ______ Diarrea: ______ Parásitos: ______ Pastosa: ______

¿Qué hace para remediarlo? ___________  

Describa las características de las heces: _______________ ____________________________________________________________ 

Habitualmente la sudoración es:

Escasa: ____________ Abundante: __________ Poca: ___________

Describa la región anatómica en la que suda con mayor frecuencia: ______

     ____________________________________________________________

Exclusivo sexo Femenino:

F. U. M. ___________ ¿Cómo es su periodo? _______________________

Describa algunas características de su sangrado: ____________________