EVIDENCIA 9: REPORTE DE LA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE PACIENTE DE PRÁCTICA CLÍNICA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN REGIONAL NUEVO LEÓN

JEFATURA DELEGACIONAL DE PRESTACIONES MÉDICAS

COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN Y ENLACE INSTITUCIONAL

ESCUELA DE ENFERMERÍA

INCORPORADA  A  LA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN

EVIDENCIA 9: REPORTE DE LA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE PACIENTE DE PRÁCTICA CLÍNICA

UNIDAD DE APRENDIZAJE: PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

CARRERA: LIC. EN ENFERMERÍA

SEMESTRE: 2°

DOCENTE: LIC. FLOR ADELINA CARRILLO MATA

ALUMNO: LEOBARDO LEAL LÓPEZ

N° LISTA: 17

MONTERREY, NUEVO LEÓN A  24 DE FEBRERO DE 2017

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN
2. VALORACIÓN CLÍNICA DE ENFERMERÍA: PIE DIABÉTICO                                        3
3. CONCLUSIONES                                                                                         20
4. FUENTES CONSULTADAS                                                                         21
5. ANEXO: PLAN FUNCIONAL

INTRODUCCIÓN

Es importante identificar bien a nuestros pacientes a través de sus datos personales y sobre su salud, en este caso yo lo hice a través de los 11 patrones funcionales de Magiory Gordon y redacté la historia clínica y además elaboré un plan funcional para el paciente con apoyo de la NANDA (edición 2009-2011), NIC y  NOC.

HISTORIA CLÍNICA REDACTADA

Paciente femenina de 56 años de edad ASM, originaria de Monterrey Nuevo León, con cédula 2380-61-2031F61OR, estudios de Lic. En Enfermería, actualmente jubilada desde hace 2 años del IMSS.

Con antecedentes heredofamiliares tenemos a la madre con DM2 e hipertensión, con diagnóstico de pie diabético. En cuanto a sus antecedentes de salud, sus enfermedades fueron apendicitis con cirugía quirúrgica en 1984, hernia abdominal con cirugía quirúrgica en 1990.

Su padecimiento actual de salud es de DM2 desde hace 17 años e hipertensión detectada en enero de 2017, niega alergias, refiere conocer excelentemente su problema de salud, paciente alerta ubicada en tiempo, lugar y espacio; sabe leer y escribir y seguir instrucciones; cuenta con catéter periférico en miembro superior derecho, frecuencia respiratoria espontánea con ritmo y amplitud normal, sin ruidos respiratorios presentes.

En su integridad tisular presenta color y temperatura normal en la piel, turgencia buena, textura engrosada, humedad normal; presenta úlcera entre tres ortejos de miembro inferior derecho, con zona edematizada, piel escamosa y necrosada.

Su eliminación intestinal es de 3 evacuaciones por día de aspecto sólido; su eliminación urinaria es de cinco veces al día, no presenta incapacidad para realizar micción, sin alteraciones en oído, olfato, gusto, tacto y reflejos.

En su reproducción el método es de salpingoclasia, desde 1990, tiene dos gestas nacidos vivos por cesárea.

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