El Electrocardiograma

ECG : Normal

*. Las derivaciones clásicas : bipolares (DI , DII , DIII) y monopolares (aVR , aVL , aVF ) de las extremidades , representan proyecciones elétricas en el plano frontal , y las derivaciones monopolares precordiales ( V1.... V6 ) representan proyecciones eléctricas en el plano horizontal.

*. El ECG normal presenta unas "ondas" e "intervalos" que representan la actividad eléctrica cardíaca , dichas ondas e intervalos son :

*. onda P : producida por la "despolarización" ( activación ) auricular.El inicio de la despolarización auricular es en la parte alta de la aurícula derecha y la última zona en despolarizarse es la parte distal de la aurícula izquierda ( que ocurre a los 60 miliseg (0,06 sg) del inicio de la activación auricular , por lo que la "duración" aproximada de la onda P es de 0,06 seg. ) .

La onda P es generalmente mejor visualizada en DI - DII - V1. Es simétrica en DI , DII y puede ser (+) (-) o bifásica (siendo normal , siempre que la deflexión negativa no dure > 0,04 seg. , ni tenga > 1 mm ) en V1.

La amplitud de la onda P es < 2,5 mm en todas las edades.

La duración máxima de la onda P (aumenta con la edad) es :( < 0,08 seg. ) en niños < de 1 año.; ( < de 0,09 seg.) en niños de 1 a 3 años y ( < 0,10 seg. ) en niños > de 3 años.

El eje de la onda P ( se calcula como el eje de QRS ) en condiciones normales ( situs sólitus con ritmo sinusal ) estará entre 0º y + 90º , por lo tanto será (+) en DI y (+) en aVF .

Si el eje de la onda P está entre 0º y - 90º , por lo tanto (+) en DI y (-) en aVF , indica que la activación auricular va de abajo hacia arriba.

Si el eje de la onda P está entre + 90º y - 90º ( - en DI ) indica que la activación auricular comienza en el lado izquierdo ( va de izquierda a derecha ).

-. La repolarización auricular es una "deflexión" negativa ( Ta ) que va en sentido opuesto a la onda P ( despolarización ) , pero no se suele ver al estar incluida en el QRS ( en ocasiones es visible si existe disociación aurículo - ventricular ).

Cuando la onda de repolarización auricular (Ta) se superpone al QRS dará una "depresión" del segmento PR (desde el final de la onda P al inicio del QRS ) y del segmento ST (desde el final del QRS al inicio de la onda T ). La depresión del ST debida a enfermedad ventricular no se asocia a depresión del segmento PR , por eso cuando midamos cambios en el segmento ST , el "segmento" PR debe de ser tomado como línea basal.

*. intervalo PR : es el espacio medido entre el "inicio" de la onda P y el "inicio" del QRS . Está producido por el retraso del impulso que viene de las aurículas al pasar por el nodo A-V y en menor medida al retraso que se produce al pasar el impulso por el Haz de His.

Varía con la edad y con la frecuencia cardíaca ( puede variar desde 0,08 seg. hasta 0,18 seg.) .

Como hemos dicho el intervalo PR varía con la edad y pasa de un valor medio de 0,10 seg. en el RN , a 0,14 seg. a los 12 años.El límite superior normal por encima de los 5 años es de 0,20

El intervalo PR se suele medir en DII . La causa más frecuente de un PR corto es un "marcapasos" auricular derecho bajo ( la onda P será (-) en aVF y (+) ó isoeléctrica en DI).

Otra causa "clásica" de PR " corto" es en el síndrome de "preexcitación" o Sd. de WPW ( Wolff-Parkinson-White ) en el cual se observará también el empastamiento inicial de la R ó "onda delta".

Cuando el intervalo PR está alargado ( > 0,20 ) se denomina también bloqueo de 1º grado.

*. complejo QRS : está producido por la despolarización ( activación ) ventricular.Debemos de tener en cuenta la siguiente nomenclatura :

-. Si la 1ª onda es "negativa" se llama onda "q"

-. Si la 1ª onda es "negativa y grande" se llama "QS"

-. Si la 1ª onda es "positiva" se llama onda "r" . Tras una onda "r" la siguiente onda "negativa" se llamará onda "s". Si hay detrás otra onda "positiva" se llamará onda " R´ " y la siguiente "negativa" " S´ " .

Tanto las "ondas" (+) (ondas R ) , como las (-) (ondas S ) , si tienen una amplitud > 5 mm se reflejarán con letras mayúsculas ( R , S , R´ ) , en caso contrario con minúsculas ( r , s , r´ ).

-. Para determinar el eje del QRS hay varios métodos ( DI - aVF ;" máxima positividad" ) , el más práctico es determinar el complejo "isoeléctrico" que es definido como: la derivación en la cual la suma de "deflexiones" positivas y negativas es igual a cero. El eje de QRS estará perpendicular a esa derivación.Cuando todas las derivaciones son "isoeléctricas" el eje de QRS se llamará "indeterminado".

El eje de QRS sufre variaciones con la edad y de un valor medio de + 120º en las primeras semanas de vida pasa a +60º en la edad escolar.

Consideraremos "desviación del eje de QRS a la derecha" :

. En el 1 mes de vida : cuando el eje sea de + 160º a - 90º .

. En el 3 mes de vida : cuando el eje sea de + 105º a + 180º

. Por encima de los 6 meses de vida : cuando sea > + 100º

*La causa más común de desviación del eje a la derecha es la HVD .

Consideraremos "desviación del eje de QRS a la izquierda" :

. En el 1 mes de vida : cuando el eje sea de + 60º a - 90º .

. En el 3 mes de vida : cuando el eje sea de 0º a - 90º .

. Por encima de los 6 meses de vida : cuando sea < - 30º .

*La causa más frecuente son : la anomalía de los cojines endocárdicos (canal A-V ) y la Atresia Tricúspide.La Hipertrofia Ventricular Izquierda ( HVI ) generalmente no causa desviación del eje a la izquierda.

Si el eje de QRS está entre - 90º y 180º ,ésto puede ser una desviación "extrema derecha" o una desviación del eje a la izquierda. Si hay onda "q" en DI ó aVL ( coexiste un hemibloqueo anterior izquierdo) es una desviación "extrema izquierda". Si hay onda "q" ó "QS" en DII , DIII , aVF es una desviación "extrema derecha".

-. La duración del QRS se mide desde el inicio del QRS hasta el final del QRS , se medirá en una derivación en la que haya onda "q" ( generalmente en V5 - V6 ).

La duración del QRS es variable , aumenta con la edad y pasa de un valor medio de 0,06 seg. en el RN a 0.08 seg. a los 12 años . Valores > de 0,10 seg. son considerados anormales. Cuando la masa ventricular aumenta , la duración del QRS aumenta.

-. La morfología del QRS : también se modifica con la edad. Durante las primeras semanas de vida las ondas S dominan en las derivaciones "standar" izquierdas (DI y aVL) y las ondas R dominan en las derivaciones "standar" derechas (aVR) . A los 6 meses de edad aparecen ondas R dominantes en DI y aVL ; y ondas S dominantes en aVR , cuya amplitud es practicamente igual a la del niño mayor. En las derivaciones precordiales el patrón Rs del precordio derecho ( V1 - V2 ) y el patrón rS del precordio izquierdo ( V5 - V6 ) que se ve en los primeros dias de vida ,cambian progresivamente hacia el patrón adulto ( rS en precordio drch. y qR ó qRs en precordio izdo.).El cambio en las precordiales izquierdas es más rápido que en las derechas , alcanzando patrones de tipo adulto hacia el año de vida , mientras que en el precordio derecho el patrón adulto no se alcanza hasta la edad preescolar o escolar.

Habitualmente la onda S en V2 es más profunda que en V1 y la onda R en V5 es más alta que en V6.

Las deflexiones anormalmentes grandes , ya sean (+) ó (-) pueden indicar : a). Hipertrofia ventricular derecha o izquierda . b). Alteraciones de la conducción ventricular como : bloqueo de rama derecha o izquierda , Preexcitación , bloqueo intraventricular.

Los complejos QRS de bajo voltaje (deflexiones < 5 mm en las derivaciones de los miembros) se ven en : a). miocarditis b). pericarditis c). RN normales.

Onda Q : .La onda Q suele estar presente en DI-DII -DIII y avF y casi siempre en V5-V6. La amplitud de la Q en aVF, V 5, V6 es < 5 mm. En DIII puede llegar hasta 5-8 mm

La duración de la onda Q es de 0,010 - 0,020 seg. no supera normalmente 0,30 seg.

Ondas Q anormales : 1). No hay ondas Q en V6 : L-TGV (transposición corregida) , Ventrículo Único , Dextrocardia (imagen en espejo) , Bloqueo de rama izquierda. 2). Ondas Q en V1 : HVD severa , L-TGV , V.Unico , RN . 3). Ondas Q profundas : HVI por sobrecarga de volumen (pero no es frecuente en la sobrecarga de presión) , miocardiopatía , Hipertrofia biventricular , ocasionalmente en HVD . 4). ondas Q profundas y anchas : infarto de miocardio , estenosis subaórtica hipertrófica idiopática , fibrosis miocárdica.

Un patrón "qR" en precordiales derechas(V1-V2) o en aVR no es normal e indica Hipertrofia Ventricular Derecha (HVD). La onda "q" en V1 hay que considerarla siempre patológica , mientras que la onda "q" en V6 está presente en más del 90% de los niños por encima de 1 mes de vida. Un patrón " QS " en aVR puede ser normal en cualquier edad.

Una onda R "pura" sin onda S en V1 puede estar presente normalmente hasta los 5 meses de vida . Una onda R "pura" en V6 puede estar presente en cualquier edad.

El patrón RSR´ en las derivaciones derechas puede ser hallado en el bloqueo completo de rama derecha

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