El asma es la enfermedad crónica de la edad pediátrica más prevalente y que ocasiona alteración en la calidad de vida, ausentismo escolar y que provoca consulta de morbilidad.
amanriquez1980Resumen31 de Marzo de 2016
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MÓDULO 5
ACTUALIZACIÓN EN ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Encargado del Módulo: Dr. David Martínez.
Duración del Módulo: Desde 03 de agosto al 23 de agosto de 2015
ASMA
Dr. David Martínez Peña
El asma es la enfermedad crónica de la edad pediátrica más prevalente y que ocasiona alteración en la calidad de vida, ausentismo escolar y que provoca consulta de morbilidad.
El 80% de los asmáticos adultos inician su enfermedad durante los primeros 10 años de vida. Muchos de los niños con manifestaciones asmáticas no persisten en la edad adulta. Son factores de riesgo para que las manifestaciones asmáticas no remitan durante la adolescencia: sensibilización alérgica precoz, obesidad e hiperreactividad bronquial.
Definición
Asma es una enfermedad crónica de las vías aéreas en que el denominador común de los diversos fenotipos es la inflamación, con la participación de diversos tipos celulares. La obstrucción bronquial es generalmente reversible en forma total o pude ser sólo parcialmente reversible en las formas más severas. Esta reversibilidad puede ser espontánea o mediada por fármacos. Como consecuencia de la inflamación desencadenada por diversos estímulos siempre se asocia a hiperreactividad bronquial.
Una manera operativa de definirla en pediatría, especialmente en niños y niñas menores de 5 años es la presencia de sibilancias recurrentes y/o tos persistente en que el asma es probable y en que se han descartado otras causas menos frecuentes.
Prevalencia
El asma he aumentado en el mundo desde la segunda mitad del siglo XX. El estudio epidemiológico más grande realizado para determinar prevalencia de asma (ISAAC) ha demostrado una gran variabilidad en distintos lugares del mundo desde 4,1% en Indonesia a 32,1% en Costa Rica en escolares, en tanto que en adolescentes va desde 2.1% en Albania a 32,2% en Reino Unido.
Prevalencia de Asma
[pic 1]
En Chile, la prevalencia de asma ha aumentado entre 1994 y 2002 (ISAAC) alcanzando alrededor del 15 %,. Ha permanecido estable en el grupo de 6 años.
Prevalencia de asma en escolares 13-14 años en 1994 y 12002 (ISAAC)
| 1994 | 2002 |
Asma alguna vez | 10,2 | 14.9 |
Sibilancias los últimos 12 meses | 9,8 | 15,5 |
Asma severo | 2,8 | 3,8 |
El estudio prospectivo de Melbourne en Australia, con seguimiento desde los 7 a 35 años demostró que el 77% de los asmáticos leve se encontraban asintomáticos a los 35 años, la mitad de los asmáticos moderados presentaban a los 35 años asma frecuente o persistente y que los asmáticos severos a los 10 años de vida al llegar a los 35 años presentaban asma frecuente o persistente.
El estudio de Tucson, midió en niños desde recién nacidos a 6 años de vida sibilancias y función pulmonar, determinando tres “fenotipos de asma”.
a.- sibilantes transitorios: presentaros episodios sibilantes durante pos tres primeros años de vida y no a los 6 años.
b.- sibilantes tardíos: sin sibilancias durante los tres primeros años de vida, pero si a los 6 años.
c.- sibilantes persistentes: presentaron sibilancias en algún momento de los tres primeros años de vida y a los 6 años continúan presentando episodios sibilantes.
Este grupo de pacientes sibilantes persistentes, presentaron función pulmonar normal al nacer pero disminuida a los seis años. Reevaluados a los 18 años, mantenían el deterioro de la función pulmonar. Por lo que el deterioro de la función pulmonar se produce precozmente en la vida y se mantiene hasta la edad adulta.
Clasificación
La característica de obstrucción bronquial recurrente se expresa en un grupo heterogéneo de pacientes que llamamos asmáticos y que podemos clasificar en cuatro fenotipos: sibilancias transitorias, sibilancias no atópicos, sibilancias/asma atópica persistente y sibilancias en obesas no atópicas con menarquia temprana.
Sibilancias transitorias
Presentan sibilancias exclusivamente en los tres primeros años de vida, no tienen antecedentes de atopia personal ni familiar, presentan disminución de la función pulmonar desde el nacimiento que persiste hasta los 18 años, aunque presenta una leve tendencia a la mejoría. Presentan como factores predisponentes prematuridad, exposición a infecciones respiratorias los primeros años de vida, tabaquismo pasivo, principalmente a la exposición intrauterina, madre de menor edad. No se relacionan con atopia. Sus manifestaciones de Síndrome Bronquial Obstructivo (SBO) son desencadenadas principalmente por infecciones virales.
Sibilancias no atópicas
Comienzan a presentar sibilancias antes de los tres años, pero preferentemente después del año de vida y continúan hasta los 6 años y más allá, tendiendo a remitir al inicio de la pubertad. No tienen antecedentes atópicos personales ni familiares. Es el fenotipo predominante entre los asmáticos escolares del los países en desarrollo. SE desencadenas los SBO por infecciones virales los primeros años.
Sibilancias/asma atópica persistente
Inician sus manifestaciones de SBO desde los primeros años de vida, desencadenados por infecciones virales. Persisten presentando episodios sibilantes durante la edad escolar. Tienen antecedentes de atopia familiar y/o personal. Tienen una función pulmonar normal al nacer y a los seis años presentan deterioro de ésta, que persiste hasta la edad de 18 años. Se asocia a mayor severidad en la edad escolar la precocidad de presentación del primer SBO. En estos pacientes la sensibilización alérgica es muy importante. Es el fenotipo predominante en la edad escolar y adolescencia en los países desarrollados.
Tiene utilidad en este grupo la aplicación de índice predictor de asma atópica (API) durante los primeros años de vida. Este índice para ser positivo considera la presencia de 1 criterio mayor ó 2 criterios menores en un niño con más de tres episodios de SBO durante los tres primeros años de vida.
Índice predictor de asma (API)
[pic 2]
Niñas obesas, no atópicas con menarquia tardía
Niñas obesas o con sobrepeso entre los 6 y 11 años, con menarquia antes de los 11 años tienen 7 veces mas riesgo de presentar asma, sin relación con alergia ni hiperreactividad bronquial.
Tabla 1
Características de los fenotipos de sibilancias/asma en niños
[pic 3]
Genética
Los polimorfismos genéticos interrelacionados con el ambiente originan la enfermedad. Hay alrededor de 25 genes asociados a los diferentes fenotipos de asma. Hay una interacción variable de genes con el medio ambiente de modo que un alelo se puede expresar de una u otra forma dependiendo del contexto ambiental. No obstante la naturaleza genética del asma se sustenta en que es más frecuente entre gemelos unicigotos que entre di cigotos.
La heterogeneidad fenotípica del asma tiene un factor común, que son los factores ambientales tales como virus, alérgenos, contaminación, químicos, aire frío que pueden iniciar las manifestaciones y/o desencadenar una crisis de asma. Algunos de estos factores ambientales pueden ser capaces también de proteger contra el desarrollo de asma.
Diagnóstico
El diagnóstico de asma es clínico. Los síntomas crónicos son la clave en el asma, entendidos como permanentes o recurrentes en el tiempo. La historia clínica es la herramienta más importante en el diagnóstico de asma, la que debe esclarecer los antecedentes familiares y personales, las características de los síntomas de asma y especialmente en lo referente a los diagnósticos diferenciales, la valoración de los períodos intercrisis e identificar los factores desencadenantes y agravantes en cada caso.
La tos y el silbido al pecho son la constante de los períodos sintomáticos en toda la edad pediátrica. En escolares y adolescentes se suma sensación de pecho apretado y acortamiento de la respiración con dificultad o cansancio en las actividades deportivas, toracodinia inespecífica no focalizada, angustia.
Característico es el empeoramiento de los síntomas en la noche (ciclo circadiano catecolaminérgico), principalmente en crisis prolongadas, desencadenadas por alergenos o infecciones respiratorias. El antecedente de uso previo de Beta2 inhalado con mejoría de los síntomas es otro aspecto a considerar.
Los síntomas de asma son desencadenados por diversas circunstancias comunes de la vida diaria: infecciones virales respiratorias, ejercicio físico, hiperventilación (risa, llanto), aire frío o seco, irritantes de la vía aérea (humo de tabaco, contaminación atmosférica, contaminación intradomiciliaria, perfumes, desodorantes ambientales, sustancias de limpieza), aeroalergenos en asmáticos sensibilizados (caspas animales, polvo de habitación, hongos, pólenes).
La exposición que induce inflamación de la vía aérea (infecciones virales y alérgenos inhalados) incrementan también la hiperreactividad a los irritantes de la vía aérea, factores a considerar en el equivalente del asma ocupacional en los niños (zonas o lugares que desencadenan crisis) como parte del tratamiento.
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