El proceso de enfermería en el cuidado de los enfermos, mediante la aplicación de un modelo conceptual de Dorothea Orem

INTRODUCCIÓN

El presente estudio tiene como finalidad cumplir con uno de los requisitos que exige el programa de enfermería integral comunitaria. Este caso basado en una patología, la cual presenta una incidencia importante en nuestra población, como lo es el derrame pleura; pudiéndose manifestar a cualquier edad.

Así mismo la realización de este estudio nos permite profundizarlos conocimientos adquiridos durante las pasantías clínicas realizadas en el servicio cirugía B de la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera (C.H.E.T).

En este caso nos toca exponer sobre el derrame pleural, patología que produce alteraciones en la ventilación pulmonar, produciendo complicaciones en el aparato respiratorio, cardíaco y también alteraciones a nivel general en todo el organismo. Proponemos el abordaje de los diferentes tipos de derrame con sus respectivos tratamientos con el fin de educar y prevenir a la población que este propensa a sufrir esta patología y a la vez brindar una herramienta más con la que puedan contar todo aquel que esté interesado en el tema.

Posteriormente dichos conocimientos nos ayudaran a brindarle al paciente y familiares el apoyo necesario para satisfacer sus necesidades básicas y tratar de asegurar una pronta recuperación.

Todo esto se llevo a cabo a través de la recopilación de datos obtenidos por medio de la entrevista realizada al paciente y familiares, examen físico e historia clínica.

De igual manera es importante destacar la implementación del proceso de atención de enfermería utilizando el modelo conceptual de Dorothea Orem.

OBJETIVOS

General: aplicar el proceso de atención de enfermería a un paciente ingresado al servicio de cirugía B de la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera (C.H.E.T), con diagnostico médico derrame pleural, basado en la teoría de Dorothea Orem.

ESPECÍFICOS:

 Valorar el estado de salud del paciente para obtener datos objetivos, subjetivos y detectar necesidades.

 Realizar diagnostico de enfermería según necesidades encontradas.

 Planificar las acciones de enfermería para mejorar el estado de salud del paciente.

 Ejecutar las acciones de enfermería según prioridad aplicando la teoría de Dorothea Orem.

 Evaluar si las técnicas utilizadas produjeron los resultados esperados.

Capítulo I

Marco Teórico

Derrame Pleural

La pleura es un tipo de tejido que rodea el pulmón y además tapiza la parte más interna de la caja torácica. Entre estas dos existe un espacio lleno de una pequeña cantidad de líquido, si se produce un aumento de este, se denomina derrame pleural. Es una patología relativamente frecuente, que obedece a múltiples causas, puede poner la vida del paciente en peligro por originar un compromiso respiratorio.

Clasificación:

Pleuritis infecciosas:

-Seca o fibrinosa: adherencias extensas entre ambas hojas pleurales. Causada por tuberculosis o por ruptura de un foco gaseoso sub-pleural. Cuadro clínico: dolor pleurítico, fiebre, tos, disnea, taquipnea, debilidad, diarrea, hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatía.

-Húmeda o serofibrinosa: es una complicación de tuberculosis pulmonar o ganglionar.

-Supuradas o empiema: presencia de pues con abundante leucocitos y neutrófilos. Secuela de enfermedades pulmonares, procesos supurativos. Cuadro clínico: escalofríos, fiebre elevada, constantes dolores del lado afecto y síntomas de enfermedad pulmonar.

Pleuritis no infecciosas:

-Hidrotórax: aumento de líquido en la pleura en una o ambas cavidades, producido a partir de una pleuritis exudativa, causada por derrame, cirrosis, cardiopatías. Cuadro clínico: síntomas característicos y disnea en reposo.

-Quilotórax: presencia de un líquido pleural de aspecto lechoso, blanco y en ocasiones amarillento o rojizo. Producido por rotura de conducto torácico por traumatismo accidental o quirúrgico. Cuadro clínico: gran dificultad respiratoria y estado de shock.

-Hemotórax: acumulación de sangre en la cavidad pleural. Producida por traumatismos, secundaria a lesión vascular, trombo embolia pulmonar. Cuadro clínico: dolor torácico agudo, hipotensión, anemia.

-Neumotórax: presencia de aire o gas en la cavidad pleural, causado por ruptura de tejido pulmonar o pleura adyacente. Cuadro clínico: instauración brusca, tos, disnea, dolor.

Etiología

Puede originarse por diferentes mecanismos: cantidad excesiva de líquido o disminución de su drenaje por los vasos linfáticos.

Suele dividirse en dos tipos: trasudados y exudados Un trasudado es un líquido de origen no inflamatorio que trasuda de los vasos sanguíneos, es la parte líquida de la sangre (plasma) que se filtra a través de las paredes de los vasos y se forma cuanto se produce aumento de la presión vascular o disminución de la presión oncotica por alteraciones sistémicas.

Un exudado es un líquido inflamatorio que se produce por alteraciones a nivel de la superficie pleural, capilares o linfáticos locales.

TRASUDADO:

1. Por aumento de la presión venosa

- Insuficiencia cardíaca

- Sobrecarga de líquidos

- Síndrome de vena cava superior.

2. Por estados hipo proteicos

- Cirrosis

- Síndrome nefrítico

- Diálisis peritoneal

EXUDADO:

1. Cáncer

2. Metástasis (de pulmón, digestivo, mama)

3. Infecciones

4. Neumonías, abscesos pulmonares

5. Trombo embolismo pulmonar

6. Enfermedad abdominal: pancreatitis, hernia diafragmática

Signos y Síntomas

• Dolor torácico, generalmente un dolor agudo que empeora con la tos o la respiración profunda

• Tos

• Fiebre

• Hipo

• Respiración rápida

• Dificultad para respirar

Algunas veces no hay síntomas.

Diagnostico

-Historia clínica

-RX de tórax: Permite diagnosticar y localizar los derrames pleurales, se suele ver el derrame como una zona de opacidad homogénea de borde superior cóncavo, el ángulo entre la pared torácica y el diafragma queda borrado, puede simular un diafragma elevado porque se localiza exactamente debajo del pulmón.

-Punción pleural (toracocentesis): se realizará con 3 objetivos: examen cito químico, identificación del agente etiológico, descompresión pulmonar

-También suelen utilizarse ecografía para dirigir las punciones y la colocación del tubo de drenaje, llevando el mismo al mejor sitio para evacuar el empiema.

-Tomografía axial computada: para diferenciar el compromiso pleural del parénquima, y evaluar la extensión del proceso, focos purulentos y/o presencia de abscesos.

-Biopsia pleural: indicada en derrames pleurales con características de exudado.

Tratamiento:

Dirigido a solucionar la causa que lo produce. Si la sensación de falta de aire es intensa se realiza toracocentesis, aspirando con una En el caso donde el líquido presente pus, se debe colocar tubo de drenaje, si hay presencia de fibrosis u otras causas que eviten el drenaje del líquido, puede ser necesaria una decorticarían pleural. En los derrames pleurales en el que el contenido es sangre se realiza drenaje torácico, si el sangrado es excesivo deberá realizarse toracotomía.

Tubo de drenaje:

Permite el drenaje del líquido y aire del espacio pleural, asegura la re-expansión del parénquima pulmonar. Los derrames pleurales hay que evacuarlos porque impiden la re-expansión del pulmón. En toda cirugía torácica es imprescindible dejar drenaje pleural.

El drenaje pleural debe permitir la salida de líquido de la cavidad pleural, pero debe impedir la entrada de aire o líquido en la cavidad ósea debe funcionar en un solo sentido, de dentro a fuera. Para ello basta conectarlo a un sistema de tubos cuyo extremo se halle sumergido en el agua del frasco. En casos necesarios se puede conectar el sistema de tubos a un sistema aspiratorio (cantidad de líquido importante).

No olvidar que el tubo conectado al drenaje del enfermo tiene que estar sumergido en agua del frasco para que no penetre en la cavidad pleural (puede producir un neumotórax que empeore el estado del enfermo).

Colocación de los drenajes pleurales:

El drenaje pleural consiste en colocar un tubo de goma o plástico a través de un espacio intercostal. El calibre es variado, hay que elegir el adecuado, generalmente se colocan entre el 4 y 5 espacio intercostal en la línea media axilar, dependiendo de la ubicación del derrame.

Indicaciones:

Líquido purulento

Coagulación

intensa falta de aire

Vigilar cada hora si el sistema de drenaje funciona, controlar que los tubos de conexión no formen bucles, anotar la cantidad aspirada, el aspecto, etc.

Los mismos serán

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