Proceso de Cuidados de Enfermería Colecistectomía

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

Proceso de Enfermería

Colecistectomía

CURSO :

Fundamentos en Enfermería

DOCENTE S :

Lic. Enf. Anabella Coronel Calderón

Lic. Enf. Mery Salazar Santacruz

ALUMNA :

Maritza Esmeralda Jiménez Pérez

CICLO :

III - C

PIMENTEL-PERU

2012

INTRODUCCION

E

l Proceso de Cuidados de Enfermería constituye el instrumento para contribuir a mejorar la calidad de cuidados de la persona a través de una sucesión de pasos ordenados y relacionados entre sí, que va desde una detallada valoración, para lo cual empleamos la entrevista y la observación para poder posteriormente realizar la elaboración de diagnósticos de enfermería, planificación de cuidados, en base de las necesidades alteradas para su respectiva ejecución y evaluación.

Este trabajo de investigación ha sido realizado en el Hospital Provincial Docente Belén – Lambayeque en el servicio de cirugía a una paciente de colecistectomía por colecistitis crónica calculosa, que viene a ser la inflamación de la vesícula causada usualmente por la obstrucción del conducto cístico por cálculos y puede tener una sobre infección bacteriana.

Por tanto la labor de la enfermera es brindar los cuidados que cubran las necesidades de la persona contribuyendo así en su recuperación. En ese lapso el futuro profesional recibe una enseñanza científica de la anatomía y la fisiología humana que lo convierten en un profesional confiable y con calidad humana.

En resumen el proceso de atención de enfermería conforma la columna vertebral de nuestra profesión y por ende nuestra misión es cumplir con todo lo estipulado a nuestro código de ética de nuestra profesión y así transformar nuestro país en uno mejor.

Para esto he tomado en cuenta las Teorías y Modelos de Enfermería de Virginia Henderson que nos habla de las necesidades básicas que necesita cada persona, a Dorotea Orem que nos enfoca a enseñar a la persona a no depender de los demás y por último a Hildegard Peplau que nos habla de la relación enfermera – persona que fundamentan y priorizan los diagnósticos los cuales servirán a la posterior rehabilitación del paciente desde un punto de vista biopsicosocial y espiritual.

Capítulo I

I. VALORACION DE ENFERMERIA

1. DATOS GENERALES

1.1 Datos de filiación (Socioculturales)

Nombre : S.Z.T.

Edad : 28 años

Etapa de la vida : Adulto joven

Sexo : femenino

Estado civil : conviviente

Hijos : 2

Servicio : Cirugía

Cama Nº : 2

Grado de instrucción : Secundaria completa

Domicilio : Piura Nº 723 San Martín - Lambayeque

Religión : católica

1.2 Antecedentes Personales:

Desconoce antecedentes personales.

1.3 Antecedentes Familiares:

Alérgica a medicamentos (no recuerda nombre) y cesareada anterior dos veces.

1.4. Anamnesis:

Persona presenta hace 16 días dolor tipo cólico en hipocondrio derecho con irradiación a la espalda, por lo que acude a centro de Salud, donde le inyectan “Hioscina” cediendo cólico por tres días, hace dos días reaparece dolor por lo que acude al hospital Prov. Doc. “Belén” de Lambayeque, por emergencia, donde se le diagnostica Colecistitis crónica calculosa por ecografía.

1.5 Examen físico

1.5.1 ASPECTO GENERAL

Persona en regular estado general, despierta, lucida orientada en tiempo, espacio y persona, con facies adoloridas, quejumbrosa, decaída, y hemodinámicamente estable

A. FUNCIONES VITALES:

Presión arterial: 100/60 mmHg

Frecuencia cardiaca: 88x’

Frecuencia respiratoria: 26x’

Temperatura: 36.8°C

Saturación de oxígeno: 97%.

B. FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito: disminuidos

Deposiciones: Normales

Orina: Normal

Sueño: Normal

IMC: 16.2

C. ESTADO GENERAL

Tipo constitucional: leptosómica

Estado nutricional: AREN

Estado de hidratación: AREH

Estado mental: despierta, lúcida y orientada en TEP

Piel: Normotérmico

Tejido celular subcutáneo: no alterado

Tejido linfático: No adenopatías

Aparato locomotor: No alterado

D. CABEZA

Cráneo: Normocéfalo, no masas, no tumoraciones

Cara: simétrica

Ojos: escleras y conjuntivas normales

Nariz: permeable

Boca: Mucosas orales húmedas

Oído: CAE permeable, no dolor, no otras lesiones

E. APARATO RESPIRATORIO

Inspección: simétrico

Auscultación: m (+) de regular tono.

F. APARATO CARDIOVASCULAR

Inspección: no se observa choque de punta

Palpación: normal

Auscultación: RC arrítmicos

G. ABDOMEN

Inspección: Apósito limpios y secos en herida operatoria

Auscultación: ruidos hidroaéreos normales

Palpación: abdomen b/d doloroso a nivel de 4 en escala del 1 al 10 en herida operatoria.

H. SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO: Sin alteraciones

1.6 Diagnóstico Médico: Colecistectomía por Colecistitis crónica calculosa

1.7 Plan y tratamiento:

Probar tolerancia oral al mediodía

Si tolera dieta líquida

Dextrosa al 5% AD x 1000cc + NaCl 20% + KCl 20% a 40 gtas. x’

Ciprofloxacino 200 mg EV c/12 horas

Metoclopramido 1 amp EV c/8 horas

Metamizol 1 gr EV c/8 horas

Deambulaciòn

CFV c/4 horas

DATOS SUBJETIVOS:

Persona refiere:

 “Señorita me duele la herida“,

 “Últimamente no tenía ganas de comer”

 “Srta. Ya quiero salir porque mis hijas están dejando de ir al colegio porque no hay quien los lleve ni quien los traiga”

 “No puedo moverme me duele todo el cuerpo y me canso, tengo miedo que me falte el aire.

DATOS OBJETIVOS

 Se observa fascie adolorida, quejumbrosa, adelgazada, decaída

 Mucosas orales húmedas

 Abdomen blando doloroso en un nivel de 4 en escala del 1 al 10 en herida operatoria.

 Se evidencia herida operatoria sin drenajes con apósitos limpios y secos.

 Con vía periférica en MSI perfundiendo Dextrosa al 5% AD x 1000cc más agregados: 1 amp de cloruro de sodio al 20% y 1 amp de cloruro de potasio al 20% a 40 gts x’

 CFV: PA: 100/60 mmHg, P: 88x’ R: 26x´, T° 36,8 °C, Saturación de O2 : 97%,

 Peso:36.5.kgs, talla 1,50 mts IMC 16.2

 Datos de laboratorio: leucocitosis 16,300 mm3 Hto 22% Hb 7.3grs

DATOS HISTORICOS:

 Cesareada anterior dos veces

1. DATOS ACTUALES:

 Orientado en tiempo, espacio y persona

 adelgazada

 Decaída

 quejumbrosa

 Vía periférica perfundiéndole: Dextrosa al 5% ADx1000cc más agregados: Cloruro de sodio al 20% (1 ampolla) y Cloruro de potasio al 20% (1 ampolla) a 40 gotas x’.

 Abdomen blando, depresible y, doloroso en un nivel de 4 en escala del 1 al 10 en herida operatoria

 CFV: PA: 100/60mmHg, FC: 88x’ (arrítmicos) R: 26x’ T°:36.8 °C, datos de laboratorio: leucocitosis 16,300 mm3 Hto 22% Hb 7.3grs. Peso:36.5 Kg, talla 1,50mts IMC 16.2

 Persona refiere: “Señorita me duele la herida”

 “Srta. Ya quiero salir porque mis hijas están dejando de ir al colegio porque no hay quien los lleve ni quien los traiga”

 “No puedo moverme, me canso y tengo miedo que me falte el aire.

RECOLECCION DE DATOS SIGNIFICATIVOS SEGÚN DOMINIOS

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO ALTERADO NECESIDAD ALTERADA VH

Sin datos significativos Dominio 1: promoción de la salud

Hto 22%, Hb 7.3grs.

Peso: 36.5 Kg, talla 1,50mts

IMC 16.2 (adelgazada)

Paciente refiere: “últimamente no tenía ganas de comer” Dominio 2: nutrición

Clase 1: Ingestión

Necesidad de comer normalmente

Sin datos significativos Dominio 3: eliminación Necesidad de eliminar desechos corporales

Dolor en herida operatoria en un nivel de 4 en escala del 1 al 10

“No puedo moverme, me canso, y tengo miedo que me falte el aire.

FR. 26x’

Dominio 4: Actividad/reposo

Clase 2: Actividad/ejercicio

Clase 4 : Respuesta cardiovascular/pulmonar

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas.

Sin datos significativos Dominio 5: percepción-cognición Necesidad de comunicarse con los demás

No se evidencian datos significativos Dominio 6: Autopercepción Necesidad de ocupación para autorealizarse:• Actividad/trabajo

“Srta. Ya quiero salir porque mis hijas están dejando de ir al colegio porque no hay quien los lleve ni quien los traiga”

Dominio 7. Rol/relaciones

Clase 2: Relaciones familiares Necesidad del funcionamiento familiar

No hay datos significativos Dominio 10: principios vitales

Necesidad

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