Proceso de cuidado de enfermería

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

NOMBRE DE LA ASIGNATURA:

ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL

PRESENTADO POR:

• Cereceda Pinares Ruth Guissela

DOCENTE:

Lic. Fajardo Gina

LIMA – PERÚ

2021[pic 2]

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DEDICATORIA[pic 4]

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN        4        

CAPÍTULO I: VALORACIÓN DE ENFERMERÍA        6

1.1 Situación problemática        6

1.2 Recolección de datos        6

CAPÍTULO II: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA        39

2.1 Organización de datos        39

2.2 Listado de diagnósticos de enfermería        43

CAPÍTULO III: PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA        45

3.1.  Priorización de diagnósticos         45

3.2. Clasificación de resultados de enfermería        45

CAPÍTULO IV. INTERVENCIÒN  DE ENFERMERÍA        49

4.1. Clasificación de intervenciones de enfermería        49

CAPÍTULO V. EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA        55

5.1. Confrontación de resultados        55

5.2. Revaloración del PCE        59

CAPÍTULO VI: CONCLUSIONES, RECOMENDACIONES Y LIMITACIONES        62

6.1. Conclusiones        62

6.2. Recomendaciones        62

6.3. Limitación        63

REFERENCIAS BIBLOGRAFICAS        64

ANEXOS        70

A) Mapa fisiopatológico        70

B) Examen Mental        71

C) SOAPIE        78

D) Cuadro farmacológico         80

INTRODUCCIÓN

UCCIÓN

El Proceso del Cuidado de Enfermería (PCE) en la familia implica un abordaje e intervenciones que busca la promoción de estilos de vida saludable y la prevención de enfermedades, identificando los principales problemas o necesidades a través de una adecuada valoración e identificación de datos objetivos y subjetivos que nos dirijan a la conclusión diagnóstica a través de la taxonomía NANDA-NIC -NOC.

Cabe resaltar, que las intervenciones realizadas a la familia se sustentan en el enfoque del modelo de abordaje de Atención Integral de Salud. Además, de estar basado en la teoría de Hildegart Peplau, por lo que su centro son las relaciones interpersonales, observando e identificando las necesidades básicas y emocionales del paciente, estableciendo cuidados de atención y seguridad, actuando para resolver problemas de acuerdo al diagnóstico presentado.

De este modo, el Proceso de Cuidado de Enfermería se elabora en base al cuidado de una paciente de 25 años con diagnóstico de Depresión.

La estructura del trabajo se establece en VI capítulos:

• Capítulo I: Aborda aspectos de la valoración de enfermería, la situación problemática y la recolección de datos del paciente, utilizando la taxonomía NANDA y sus respectivos dominios. Por lo que, beneficia al personal de enfermería para el análisis en la aportación a la práctica hospitalaria.

• Capítulo II: Organizaremos los datos de los problemas obtenidos en el capítulo I, elaborando la conclusión diagnóstica mediante la taxonomía NANDA. El cual beneficia al rol de enfermería en la mejora de la calidad del cuidado basado en evidencia y seguridad en atención al paciente.

• Capítulo III: Se priorizará 3 diagnósticos de enfermería con los cuales, trabajaremos clasificándolos en resultados (NOC) y determinando las intervenciones de enfermería (NIC). Brindando un beneficio de criterio clínico con las personas, familias y comunidades fomentando su calidad de vida.

• Capítulo IV: Dependiendo de los 3 diagnósticos reales propuestos según el NANDA se va a abordar las intervenciones de enfermería basado del NIC más adecuadas y beneficiosas para el paciente, especificando y expandiendo cada una de ella, poniendo como objetivo la mejora de salud mental y física.

• Capítulo V: Con todos los datos planteados en los anteriores capítulos se realiza la evaluación de enfermería según los objetivos propuestos por el NOC y las intervenciones según el NIC, para verificar de si el paciente ha logrado cumplir satisfactoriamente las metas trazadas.

• Capítulo VI: Finalmente, analizando todo lo propuesto se han de plantear las conclusiones generales junto con las debidas recomendaciones según el caso clínico y las limitaciones que se presentaron durante todo el análisis del proceso.

En conclusión, es de real importancia realizar el Proceso de Cuidado de Enfermería, ya que nos da autonomía en la toma de decisiones y planteamientos de intervenciones en relación a la salud del paciente, de modo que nos resulta beneficio al momento de la práctica hospitalaria, justificación de nuestras operaciones e investigación de teoría factibles.

Los autores

CAPÍTULO I: VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

1.1 SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

En el distrito de Comas en el Hospital Sergio E. Bernales, en el área de salud mental cama n°3, se observa una paciente femenina de aproximadamente 26 años de edad, de contextura normal, en posición fowler, lúcida y cabizbaja, se le observa llorosa con descuido de su apariencia, desaliñada, se frota las manos, algo intranquila. Al interactuar con el paciente refiere: “He tomado veneno para morir.” “Siento que la vida no tiene sentido, quisiera dormir todo el día, mejor es morir.”

1.2 RECOLECCIÓN DE DATOS

1. DATOS SUBJETIVOS:

A la entrevista con el paciente refiere: “Hace un año perdí a mi esposo en un accidente, quedé viuda con dos niños, ambos menores de edad”. “Hace cuatro meses falleció mi madre quien me ayudaba cuidando a mis niños para que pueda trabajar”. “Yo, he tomado veneno para morir”. “Hace dos meses me abandonó mi pareja con quien llevaba tres meses de relación”. “Desde esa fecha me siento muy triste, decaída, no puedo conciliar el sueño, lloro con facilidad, siento que la vida no tiene sentido, quisiera dormir todo el día, mejor es morir”.

1. DATOS OBJETIVOS

Paciente joven de sexo femenino de 25 años con diagnóstico médico de Depresión, se encuentra en el área de salud mental en posición fowler, despierta, LOTEP, AMEG, AREH, AMEN, con Escala de Glasgow 15 ptos (AO:4 RV:5 RM:6). Por otro lado, en la valoración mental tenemos que presentar conductas extralingüísticas y alteraciones de la conciencia, con respecto al entorpecimiento de tipo somnolencia.

Al examen céfalo - caudal, cráneo normocéfalo, pupilas reactivas a la luz, piel tibia, mucosa oral normal, llenado capilar < 2’, cuello cilíndrico móvil, tórax asimétrico móvil, ventilando espontáneamente, a la auscultación se escucha murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, ruidos cardiacos rítmicos presentes a la auscultación, abdomen blando depresible, genitales conservados, miembros superiores e inferiores simétricos con buen movimiento, no déficit motor. Asimismo, se comunica en voz baja y según registro ha acudido hace dos semanas al médico psiquiatra, tomando medicamento prescripto. Sin embargo, al no sentir mejora dejo el tratamiento y decidió recuperarse por cuenta propia.

Signos vitales: PA:90/40 mmHg; FC: 55 por min; FR: 18 por min; T°: 37 °C; SatO2 :97%

Medidas antropométricas: Peso: 49 Kg, Talla:1.65cm, IMC:18 kg/cm.

1.2.3 DATOS DOCUMENTALES

1. DATOS DE FILIACIÓN

DEL PACIENTE

Apellidos y nombres: D.C.R.

• Edad:  25 años.            Sexo: Femenino.
• Religión: Atea.
• Grado de instrucción: Secundaria.
• Procedencia: Lima.
• Acompañante: Ninguno.

• Motivo de consulta o visita: Intento suicida
• Estado Civil: Viuda.

• Ocupación: Empleada.
• Lugar de nacimiento: Lima.
• Dirección: Calle las Malvinas Dpto. 1104 urb. Comas.
• Fecha de ingreso: 05/04/21.         
• N° de cama: 03.
• Historia clínica: 658315.

1. DATOS BÁSICOS SOBRE LA ENFERMEDAD ACTUAL

1. PROBLEMA ACTUAL

• Tiempo de enfermedad: ± 1 año con 2 meses de depresión.
• Signos y síntomas principales: Dificultad para conciliar el sueño, decaída, le cuesta trabajo levantarse, llanto y deseos de morir.
• Relato de la enfermedad: Paciente femenina de 25 años con antecedentes personales, con tiempo de enfermedad de aproximadamente 1 año con 2 meses, refiere que ingirió veneno para suicidarse. Por ello, anteriormente su amiga le recomendó acudir al médico psiquiatra, pero como no mejoró a la semana con los medicamentos, decidió dejarlo con el pensamiento que ella sola puede superar el problema. Sin embargo, ingreso al hospital Sergio E. Bernales por intento de suicidio, actualmente se encuentra recibiendo tratamiento.

• Funciones Biológicas:

• Apetito: Disminuido.
• Sed: Disminuido.
• Sueño: Disminuido.
• Diuresis: Normal.
• Deposición: Normal.

• Masa corporal

• Peso: 49 kg.
• Talla: 1. 65 cm.
• Índice de masa corporal: 18 kg/cm (Bajo peso).

• Hábitos Nocivos

• Café: Niega.
• Tabaco: Niega.
• Alcohol: Niega.
• Drogas: Niega.

1. ANTECEDENTES PERSONALES

• Patológicos: 

• Enfermedades Anteriores: Ninguna.
• Int. Qx: Ninguna.
• Alergias: Niega.
• Accidentes: Niega.
• Grupo Sanguíneo: O+.
• Transfusiones: Niega.
• Intoxicaciones: Si, ingesta de veneno.
• Hospitalizaciones: Niega.

1. ANTECEDENTES FAMILIARES

• Patológicas:

• Papá: Fallecido (causa natural).
• Mamá: Fallecida (causa natural).
• Abuela materna: Fallecida (accidente automovilístico).
• Hijos: vivos.

1. DATOS ACTUALES:

• Apellidos y nombres: D. C. R.
• Edad: 25 años.            Sexo: Femenino.
• Fecha de nacimiento:  25/06/1996.
• Historia clínica: 658315.
• Fecha de ingreso: 05/04/21.         
• N.º de cama: 03.
• Días de hospitalización: 2 días.

• Diagnóstico médico:

• Depresión.

• Tratamiento:

• Fluoxetina.
• Clonazepam.

1. EXAMEN FÍSICO:

• ASPECTO GENERAL:

• Actitud: Decaída.
• Posición del paciente: Fowler.
• Estado mental y grado de orientación: LOTEP (Lúcido, Orientado en Tiempo, Espacio y Persona).
• Grado de Severidad de la enfermedad: AMEG, AREH, AMEN.
• Apariencia general: Bajo peso. 
• Control de funciones vitales (CFV):

• Presión Arterial (PA): 90/40 mmHg..
• Pulso o frecuencia cardiaca (FC): 55x’. 
• Frecuencia respiratoria (FR): 18x’.
• Temperatura (Tº): 37ºC.
• SAT O2: 97%.
• Medidas Antropométricas: Peso: 49 Kg Talla:1.65cm IMC: 18 kg/cm.

• Piel y anexos:

• Temperatura: Piel tibia.
• Humedad, consistencia: Hidratada y blanda.
• Elasticidad y/o turgencia: Signo del pliegue negativo.
• Pigmentación: Sin presencia de manchas (hipocrómicas).
• Color: Pálido.
• Higiene e Integridad de la piel: Libre de lesiones (íntegra)l, efélides y nevus en el rostro y manos.

• Pliegues cutáneos y los puntos de presión:

• Tejido celular subcutáneo (TCSC): Conservado.

• Sistema piloso:

• Cantidad: Regular.
• Distribución e implantación de cabellos: Ninguna.
•  Vellos en orden cefalocaudal: Presencia de vellosidades en zona axilar, miembros superiores (antebrazos), miembros inferiores (piernas) y zona genital.
•  Aspecto y olor: Ningún olor y de tonalidad capilar negro.
• Espesor: Regular.
•  Resistencia: Regular.
• Trofismo: Ninguno.

• Uñas:

• Forma: Cuadrada.
• Aspecto: Natural sin presencia de alteraciones.
• Crecimiento: Regular.
• Color: Pálido.
• Superficie dorsal: Espesor adecuado y ángulo de base ungueal en palillo de tambor inicial (casi 180°).
• Llenado capilar: < 2’.

• Sistema osteomuscular:

• Marcha con dificultad y simetría facial.
• Movilidad corporal limitada, tono normal y fuerza muscular debilitada.
• Alineación de la columna vertebral normal y normal movilidad de miembros superiores e inferiores.

• Sistema linfático: Ausencia de agrandamiento de ganglios y/o cadenas ganglionares.

• EXAMEN FÍSICO REGIONAL

CABEZA Y CUELLO: Normocéfalo.

• Cara: Simetría, sin lesiones, región peri orbitaria normal.
• Ojos: Conservado; conjuntiva ocular adecuada, color marrón, exudado sin presencia de lesiones y sin secreciones; la esclera e iris normales; pupilas foto reactivas.
• Región nasal: Conservado, fosas nasales permeables, sin presencia de dispositivos de alimentación y oxigenoterapia.
• Región auricular y mastoidea:

• Pabellones auriculares: Conservado, simétrico, sin secreciones y no presencia de dispositivos auditivos.
• Conducto auditivo externo: Permeable, folículos pilosos regulares.
• Zona pre auricular: Sensibilidad regular y adecuada.
• Palpar puntos dolorosos de la región mastoidea: Conservada, simétrica y sin presencias de complicaciones.

• Región oral:

• Labios: Conservados de tonalidad normal, sin lesiones, hidratados, lengua conservada, piezas dentarias completas con color amarillento sin presencia de gingivitis.
• Mucosa oral: Color natural, sin lesiones e hidratada.
• Encías: Conservadas.
• Paladar: Blando, ojival, de color rosa claro.
• Suelo de la boca: Aparentemente normal, sin presencia de lesiones.
• Reflejo nauseoso: Activo.

• Oro faringe: Conservado, con amígdalas sin presentación de irregularidad y lesión, características de la voz aguda.

CUELLO: Cilíndrico móvil, conservado, sin presencia de lesiones y sin tumoraciones.

• Inspección: Posición adecuada, forma regular, sin alteraciones, y tumoraciones.
• Evaluar movilidad: Cervical pasiva y activa, sin puntos dolorosos.
• Palpación: Tono debilitado y rigidez regular.
• Describir latidos: Pulso carotídeo presente con ruidos cardiacos rítmicos.
• Consistencia: Blanda.

TÓRAX Y PULMONES

• Patrón Normal:
• Inspección: Expansibilidad torácica normal. No tiraje.
• Palpación: Se comprueba la expansibilidad torácica mediante maniobra vértice – base. Vibraciones vocales conservadas.
• Percusión: Sonoridad pulmonar normal.
• Auscultación: Murmullo Vesicular (M.V.) normal.

• Ruidos respiratorios normales: Murmullo Vesicular: Audible en regiones infra axilar, infra escapular e infra clavicular bilateral

• Región mamaria: Conservada, simétrica, sin presencia de lesiones.

• Desarrollo, volumen, simetría, contorno y perfil de ambas mamas: Regular, adecuado.
• Aspecto y retracción de la piel: Regular.
• Secreciones de pezones: No evidenciado.
• El desplazamiento de las mamas sobre el tórax: No evidenciado.
• La presencia de masas tumorales por cuadrante: No evidenciado.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

• Inspección y palpación: Latido de la punta no visible ni palpable. No deformidades torácicas. Área cardiaca normal. Frecuencia cardiaca.  en rangos normales. Pulsos presentes y sincrónicos. No varices ni micro varices.
• Palpación de pulsos: Pulsos Carotídeo, apical, radial, femoral, poplíteo, pedio y presentes.
• Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados. No soplos. Presión arterial rangos normales. Focos de auscultación: Focos de la base: Aórtico: 2do espacio intercostal derecho. Pulmonar: 2do espacio intercostal izquierdo. Focos de la punta: Tricúspide; a nivel del apéndice xifoides (punta del esternón). Mitral: 5to espacio intercostal izquierdo (a nivel de la línea media clavicular).

ABDOMEN: Expandido con pliegues, blando depresible, sin presencia de lesiones.

• Inspección: Contorno regular, baja cantidad de grasa abdominal – perímetro de la cintura, movimientos respiratorios y pulsaciones presentes, integridad de la piel regular.
• Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.
• Percusión: Sonidos timpánicos.
• Palpación: Tono muscular flácido, sensibilidad adecuada, presenta masas, pulsaciones regulares, blando depresible.

SISTEMA GENITO URINARIO: Conservado, sin lesiones, sin presencia de sonda.

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