Enfermeria

Pontificia Universidad Católica de Chile

Facultad de Medicina

Escuela de Enfermería

Dpto. Enfermería del Adulto y Senescente

Introducción

Nuestra labor esta fundamentada en la identificación de la persona y

su contexto , verificando factores del ambiente que actúen beneficiosa o

perjudiquen la recuperación de la salud o en la estabilidad de la

enfermedad.

Para esto debemos complementar y perfeccionar nuestros conocimientos

para ir en pro del paciente, identificando , describiendo ,fundamentando

los problemas que atañen al paciente y/o su familia.

Para el presente trabajo se han planteado los siguientes objetivos:

Generales:

• Aplicar el proceso de enfermería en el individuo en el medio

ambiente hospitalario.

• Conocer al enfermo durante su hospitalización (seguimiento).

• Valorar características ambientales que interfieren en la evolución

de su enfermedad.

• Valorar conocimientos y practicas de autocuidado en salud que posee

el enfermo y su familia.

Específicos:

• Valorar física y psicosocialmente al individuo .

• Clasificar y analizar datos obtenidos en la valoración

• Jerarquizar problemas del individuo y de su grupo familiar.

• Formular diagnósticos de enfermería (priorizar).

• Formular objetivos de las acciones de enfermería .

• Proponer acciones de enfermería y realizar su evaluación.

• Identificar conocimientos que posee el individuo y su familia en

relación al autocuidado.

• Describir prácticas de autocuidado que utiliza el individuo y/o la

familia para mantener su salud.

Historia de Enfermería

Perfil del cliente:

A.- Características Personales:

Nombre: Sergio Rivas Rivas.

Edad : 67 años.

Sexo : Masculino.

Estado Civil: Casado.

Orientación étnica: Caucásico.

Orientación Religiosa: Católico.

Nivel de Educación: Bachiller con estudios especializados en

Comercio

Exterior.

Ocupación : Jubilado, pero aun realiza su antiguo trabajo.

Pasatiempo : Jardinería en unas de sus parcelas.

Previsión : Fonasa.

Servicio médico: Medicina Hombres.

Vía de Admisión: Urgencia con una glicemia 429mg/dl

N° de Ficha: 9915329-6

N° de Cama: 5131

Fecha de Ingreso: Noviembre 26 de 1999.

Motivo de Consulta: Compromiso del estado general.

Diagnóstico de Ingreso: - Diabetes Mellitus I descompensada.

- Celulitis en codo dela

extremidad izquierda.

Antecedentes Mórbidos: - Diabetes Mellitus tipo I a control con

régimen

detectada hace 20Años.

Antecedentes Quirúrgicos: - Amigdaloctomia en la niñez.

- Alergias: (-)

- OH: solo en ocasiones especiales.

- Tabaco: Actualmente (-) pero fumo durante

20 años en su juventud un promedio

3 cigarrillos diarios.

- Café: Solo en ocasiones.

- Drogas: (-)

- Fármacos utilizados con anterioridad a la hospitalización:

- Armonil

- Vitamina C

• Actividades de la vida diaria:

Según la pauta de autovalencia este adulto mayor de 67 años obtuvo un

puntaje de 6, lo que indica que don Sergio se encuentra dentro del grupo de

individuos independiente en áreas tales como física social y psicológica

,no refiere problemas de interacción social factores que el permiten llevar

una vida reposada.

B.- Orientación sobre su estado de salud actual:

Don Sergio se siente muy interesado en su salud , consulta al

medico de su posible recuperación , y de los tratamientos que deberá seguir

en casa , refiere preocupación por la dieta tomando encuentra que alimentos

son los que debe consumir en alto y bajo numero. Tiene presente su

recuperación. Aunque según refiere le ha costado aceptar esta enfermedad

crónica , el titulo de "diabético" le desagrada de gran manera.

C.- Características Familiares:

Don Sergio es casado y tiene 2 hijos, actualmente ambos están

casados, y tiene 2 nietos, hoy vive sólo con su esposa.

Según refiere su familia es muy unida, y sus hijos aun mantienen

una estrecha relación. Con una buena comunicación con todos ellos

recibiendo apoyo económico de sus hijos.

D.- Características Ambientales:

El paciente vive en una casa de 2° piso, con grandes áreas verdes

donde

practica sus hobbies con considerable dedicación. Siente arraigo

por el lugar de residencia , por el sentimiento de haber criado a sus

hijos junto a su esposa en la localidad del Bosque , además sus hijos

actualmente viven muy cerca de su casa .

Requisitos de Autocuidado Universal

A.Aire

- Hábitos de salud: Es autovalente , en cuanto a la higiene , puede

realizarlo por si solo diariamente.

- Revisión de sistemas:

* Piel y mucosas : hidratada, turgente, rosadas, escleras levemente

ictericias. Presenta cambios de pigmentación característicos de su edad .

* Pelo : presenta calvicie en zona frontal, hidratado y canoso.

* Uñas : gruesas, con rápido llene capilar, regular contorno.

* Sistema Respiratorio: ventilación sin apremio.

* Sistema Cardíaco: no posee ninguna dificultad a este nivel.

* Sistema Vascular Periférico: presenta pulsos braquial y pedio.

B. Agua

- Hábitos de salud: ( hidratación y preferencias de líquidos )

- Revisión de sistemas:

Aporte de líquidos por vía parenteral EV, con teflón N°20 (zona del brazo

sin signos de flebitis) :

- Suero glucosado: al 5% con 1gr de Kcl y 2gr de Nacl

en 6 horas y

con sistema de macrogo-

teo (26 gotas

por minuto)

C. Alimentación

- Refiere estar inapetente y esta indicado un régimen 200gr de

hidratos de carbono.

- Revisión de sistemas:

* Boca : Encías sanas, uso de prótesis completa.

* Sistema Gastrointestinal: peso 64 Kg y mide 1.74, refiere haber

perdido peso en los últimos años perdidas o ganancias de peso. Abdomen

blando depresible e indoloro.

D. Eliminación

- Patrón de eliminación Intestinal 2 a 4 veces por semana,

y durante la estadía en el hospital ha sido

positivo.

- Patrón de eliminación vesical es de 3 a 4 veces al día alguna

las características de la orina sin alteraciones.

- Revisión de sistemas:

* Vejiga : sin alteración.

E. Actividad y Reposo

- Deambula sin dificultad,sin ayuda pero lo debe hacer con

precausion pues posee riesgo con 6 puntos pues su diabetes implica riesgo

de caidas por compromiso de la conciencia.

- Sus actividades en el hogar se restringen al trabajo en el jardín

y a las asesorías que realiza viajando a Valpo. Para este efecto. No

realiza ejercicios pero caminatas de 1 kilometro cada semana.

- Revisión de sistemas:

* Sistema músculo-esquelético: Tono, fuerza, amplitud y contracción

de movimiento en extremidades inferiores y superiores. Salvo en extremidad

superior Izquierda (codo) el que esta aumentado de volumen y temperatura,

sensible a la palpación, y coloración rojiza.

* Sistema Neurológico: Sensibilidad a estímulos, ubicado

témporo-espacial, con capacidad de razonamiento y memoria a corto y a largo

plazo y con respuestas coherentes.

F. Soledad e Interacción Social

Sin dificultad para comunicarse verbal y no verbalmente le gusta la

soledad, y no pertenece a algún grupo social sale de paseos con su

familia. La enfermedad ha afectado a este requisito

pues con la hospitalización a requerido estar alejado de su familia.

Estudia, lee y escucha música durante los momentos de soledad, y sufrió

una etapa de depresión hace 2 años por la muerte de su madre pero

actualmente esta superada según refiere.

- Revisión de sistemas:

* Oído : audición normal

* Ojos : uso de lentes solo para la lectura, reflejo fotomotor

presente con pupilas isocóricas.

* Sistema Reproductor: N° de hijos: 2

G. Peligros para la vida Humana

- Hábitos sociales:

Tabaco : ( -)

Alcohol (OH): ocasional

Café :ocasional

Drogas : (-)

H. Normalidad:

...