Estenosis Mitral

ESTENOSIS MITRAL

Definición y Etiología

Es el conjunto de cambios funcionales y clínicos que acompañan a la reducción del area valvular Mitral. Su etiología es reumática en la gran mayoría de los casos.

Fisiopatología

En condiciones fisiológicas la válvula mitral se cierra durante el sístole, impidiendo el reflujo hacia la aurícula y se abre ampliamente durante el diástole, permitiendo el paso de la sangre hacia el ventrículo sin ofrecer resistencia a este vaciamiento. El área valvular mitral normal es de aproximadamente 4 a 6 cm2. Cuando el área mitral disminuye, se produce una resistencia al vaciamiento de la aurícula izquierda (A.I.) que se manifiesta como una diferencia de presión diastólica - o gradiente - entre A.I. y ventrículo izquierdo (V.I.), lo que produce un aumento de la presión auricular. (Figura)

El gradiente de presión diastólica (D Pr.) entre A.I. y V.I. será mayor cuanto mayor sea el flujo durante el diástole y menor sea el area mitral:

Flujo diastólico mitral

Pr = --------------------------

Area Mitral

A su vez, el flujo diastólico es proporcional al gasto cardíaco e inversamente proporcional a la duración del diástole. A su vez la duración del diástole es inversamente proporcional a la frecuencia cardíaca, ya que a medida que aumenta la frecuencia cardíaca, el período sistólico varía escasamente y el período diastólico se acorta marcadamente. Por lo tanto, el gradiente transmitral se puede expresar en la siguiente formula:

Gasto Cardíaco x F.C.

Pr = --------------------------

Area Mitral

De lo anterior se concluye que este gradiente de presión será mayor cuanto

1. menor sea el area mitral,

2. mayor sea el gasto cardíaco y

3. mayor sea la frecuencia cardíaca.

Como consecuencia del gradiente mitral, se produce un aumento paralelo de la presión de la A.I..

En la figura se grafica la relación entre gasto cardíaco y la presión de A.I. en sujetos con diferentes areas mitrales. En condiciones normales las variaciones del gasto cardíaco se acompañan de mínimos cambios de presión auricular. En casos de estenosis mitral, se observa que la presión auricular aumenta en relación directa con el aumento del gasto.

En la misma figura se aprecia que con estenosis de menor magnitud, la presión auricular en reposo puede ser normal y elevarse a niveles que produzcan congestión sólo cuando el gasto aumenta (v.gr. area = 1,5 cm2). Pero si la estenosis es cerrada (area < 1 cm2) la presión auricular estará elevada en reposo, aumentando adicionalmente con los aumentos del gasto.

Por otra parte, en la estenosis mitral, debido a la resistencia al vaciamiento auricular, el llenado pasivo ventricular es más lento que lo normal y la contracción auricular juega un rol más importante (Figura). Esto explica los importantes efectos hemodinámicos de la taquicardia en estos pacientes, ya que disminuye el período de llene diastólico. El efecto es aún más importante con la fibrilación auricular, que además suprime la contracción auricular.

El aumento de la presión de la A.I. tiene varias consecuencias fisiopatológicas:

• aumento de volumen de la aurícula, que facilita la aparición de arritmias como la fibrilación auricular;

• aumento de la salida de agua al intersticio pulmonar, con aumento de la rigidez pulmonar y del trabajo respiratorio (disnea).

• disminución de la circulación en las bases pulmonares y redistribución de la circulación hacia los lóbulos superiores;

• aumento de la resistencia vascular pulmonar, con eventual aumento de las presiones de Arteria Pulmonar, Ventrículo Derecho y Aurícula Derecha.

• en casos extremos, se puede producir extravasación sanguínea hacia los alveolos: el edema pulmonar agudo.

En los casos leves, la presión de A.I. sólo aumenta cuando hay aumentos del gasto. Si est sucede por períodos breves, el paciente puede no tener síntomas secundarios a la hipertensión auricular izquierda. En los casos más avanzados, los aumentos del gasto producen congestión pulmonar y disnea.

Hay pacientes en quienes la hipertensión auricular izquierda se acompaña de aumentos de la resistencia vascular pulmonar, con hipertensión pulmonar reactiva. En estos pacientes, los incrementos del gasto producen mayor hipertensión pulmonar (HTP), siendo la insuficiencia ventricular derecha el factor de limitación del gasto.

Síntomas:

Los síntomas de la estenosis mitral son secundarios a la hipertensión de la aurícula izquierda y la congestión pulmonar, a la HTP y a la eventual disminución del gasto cardíaco:

• Disnea y otros que se asocian con congestión pulmonar;

• Arritmias supraventriculares (fibrilación auricular, flutter auricular)

• Edema Pulmonar agudo, por extravasación sanguínea hacia los alvéolos;

• Hemoptisis;

• Insuficiencia Cardíaca Derecha, secundaria a HTP, con síntomas por gasto cardíaco bajo (fatigabilidad) y a congestión visceral (anorexia, dolor abdominal)

• Dolor de tipo anginoso, en general asociado a HTP y sobrecarga de ventrículo derecho

Examen físico

Los aspectos más específicos en el examen segmentario son:

• Cuello:

Pulso carotideo normal o "pequeño"; arritmia completa si hay F.A.; hipertensión venosa, cuando hay HTP y falla de VD;

• Corazón:

Crecimiento de VD y palpación de AP. 1ºR intenso ("chasquido de cierre"), 2ºR intenso si hay HTP, ruido de apertura valvular ("chasquido de apertura"), soplo

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