Estenosis

La estenosis laringotraqueal es un estrechamiento parcial o completo de la vía aérea superior (complejo laringotraqueal),que condiciona dificultad para respirar. Puede ser congénito o adquirido, siendo estas últimas las más frecuentes, debido al uso de la intubación endotraqueal, desde hace ya más de 20 años, sobre todo en las Unidades de Cuidados Intensivos, tanto en pacientes adultos como pediátricos, lo que ha resultado en un marcado incremento de trauma intralaríngeo, que por cicatrización incapacita al paciente para el desarrollo adecuado de sus actividades sociales y laborales.

Su incidencia permanece entre 0,9% y 8,3%, a pesar de haberse identificado los factores predisponentes, como son la intubación endotraqueal, procedimiento rutinario en los centros hospitalarios, observándose incluso casos asintomáticos que se detectan ante complicaciones respiratorias y/o generales de estos pacientes, dificultando el manejo de las mismas. La incapacidad para un desarrollo adecuado de sus actividades sociales y/o laborales junto a la sobrecarga emocional y ansiedad del paciente y sus familiares (por ejemplo los padres de un neonato o lactante portador de traqueotomía), muchas veces llevan a requerir apoyo psicológico, incluso hasta después de decanulado el paciente, pues cualquier problema respiratorio lo relacionan con la posible reaparición de su problema.

La estenosis laringotraqueal es un problema de manejo complejo, por lo que no muchas instituciones a nivel mundial logran casuísticas exitosas, debido a una serie de factores y controversias.

Según etiología, las estenosis laringotraqueales pueden ser:

1.1. Estenosis Congénitas

La estenosis CONGÉNITA es secundaria a una inadecuada recanalización del lumen laríngeo, luego de completar la fusión epitelial normal al final del tercer mes de gestación. El hallazgo patológico final dependerá del grado de recanalización; si el lumen laríngeo no es recanalizado y permanece completamente obliterado, esto resultará en una atresia laríngea completa, mientras que si es parcialmente recanalizado, ocurrirá una atresia incompleta, estenosis o membrana laríngea. El cartílago cricoides usualmente tiene un desarrollo anormal.

El diámetro del lumen laringotraqueal de un recién nacido normal mide entre 4,5 y 5 mm. En prematuros es +3,5 mm. Una estenosis subglótica es confirmada cuando un broncoscopio rígido Nº3 (con un diámetro externo de 4,92 mm) no puede pasar libremente.

La Estenosis Subglótica Congénita se determina así cuando hay ausencia de un antecedente de intubación endotraqueal o de otras aparentes causas de estenosis adquirida. Es la tercera patología congénita más común de laringe, después de la laringomalacia y de la parálisis congénita de nervio laríngeo recurrente. Es muchomenos frecuente que la estenosis adquirida y puede ser membranosa o cartilaginosa siendo esta última menos común.

Los síntomas dependen del grado de estrechamiento subglótico. Los casos más severos son sintomáticos al nacimiento, mientras que los moderados o leves se hacen evidentes durante las primeras semanas o 3 meses de vida, por el incremento de actividad física y de requerimientos ventilatorios.

El diagnóstico endoscópico es esencial con una fibroscopía flexible para evaluar la movilidad de cuerdas vocales y por una endoscopía rígida para ver el grado de obturación mecánica.

Las estenosis congénitas son a menudo menos severas que las adquiridas, por lo que pueden manejarse más conservado-ramente; incluso algunos pacientes sobrellevan y resuelven su condición. El tratamiento depende del grado, forma y tamaño de la estenosis, además del compromiso o no del cricoides y/o la asociación con otras anomalías congénitas.

Los casos leves pueden ser manejados por observación y controles periódicos. Los casos más severos pueden tratarse con dilataciones y/o reconstrucciones.

1.2. Estenosis Adquiridas

• Traumas Externos Laríngeos

Los espacios laríngeos son importantes en la creación de una estenosis post-traumática, ya que estos espacios son fácilmente distendidos por sangre, que si no es evacuada provoca dos problemas patológicos: reabsorción de hematoma por invasión del macrófago o la organización con depósito de tejido fibroso. El colágeno en el tejido se contrae tardíamente, causando estenosis y pérdida de movilidad.

Generalmente ocurren durante accidentes de tránsito, más comúnmente con el llamado trauma del "cordel de ropa" (traumatismo transversal lineal de la región cervical anterior), que puede provocar fractura laríngea y separación tirotraqueal o cricotraqueal. Debe resaltarse que un paciente puede tener separación del cricoides con la tráquea y sobrevivir a la injuria.

• Trauma Interno Laríngeo

La mayoría de traumas internos laríngeos son iatrogénicos, secundarios a una intubación endotraqueal prolongada, que representa el 90% de los casos adquiridos. Los estudios más recientes de incidencia de estenosis subglótica post-intubación dan valores en un rango entre 0,9% y 8,3%. Hacia finales de los años 60 y comienzos de los 70, la incidencia variaba entre 12 y 20%. Esto puede explicarse por el reconocimiento del problema y la adopción de medidas preventivas. Se debe considerar que algunas estenosis subglóticas adquiridas pueden no ser reconocidas, es decir, son asintomáticas, hasta que un cuadro infeccioso respiratorio las descompensa, o el paciente requiere una intubación posteriormente en el transcurso de su vida.

Las áreas más comúnmente afectadas son la subglotis en los niños y la endolaringe posterior en el adulto.

En el niño la región subglótica es la más sensible a lesiones por una intubación endotraqueal debido a:

- El cricoides es la única área en la vía aérea superior que tiene un anillo completo circular cartilaginoso, lo cual impide que un edema traumático se expanda hacia afuera, sino más bien hacia la endolaringe.

- El epitelio respiratorio, columnar, pseudoestratificado y ciliado que cubre esta región es muy delicado y tiende a deteriorarse fácilmente por trauma.

- La submucosa subglótica está constituida por un tejido areolar laxo que permite que el edema se desarrolle fácil y rápidamente.

- La región subglótica es la porción más estrecha de la vía aérea pediátrica.

En los adultos la intubación traumática denuda la mucosa en la comisura posterior, provocando ulceración que cicatriza por segunda intención, depositándose colágeno, produciendo contracción por cicatrización de la glotis posterior, fijando los aritenoides hacia la línea media.

La secuencia patológica (ver Cuadro 1) en el desarrollo de la estenosis se inicia con el edema de mucosa, hemorragia, seguido de ulceración. Esta ulceración se profundiza, habiendo una interrupción en el flujo ciliar normal, con éstasis mucociliar, que lleva a una infección secundaria y pericondritis. Ocurre fibrosis subepitelial, con la presencia de tejido de granulación exuberante. Puede presentarse necrosis del cartílago, lo cual deriva en pérdida de éste y un colapso de la vía aérea en la inspiración.

El proceso reparativo puede resolver la vía aérea o puede progresar hacia una estenosis cicatricial, que no necesariamente es circunferencial, con una extensión variable hacia tráquea y/o cuerdas vocales.

Parkin y colaboradores describieron una lista de factores importantes en el desarrollo de una estenosis subglótica(Ver Cuadros 2 y 3):

- Intubación traumática

- Inapropiado tamaño del tubo endotraqueal

- Presión de CUFF debe ser menor a 20 cmH2O

- Forma del tubo endotraqueal

- Humidificación

- Acción de pistón del respirador

- Actividad fisiológica de la laringe y tráquea

CUADRO 1

Injuria Laríngea por Intubación: Secuencia fisiopatológica

1. Isquemia

2. Congestión

3. Edema

4. Ulceración

5. Pericondritis

6. Condritis

7. Necrosis de articulaciones cricoaritenoideas y cartílago cricoides

8. Tejido de granulación

9. Formación de colágeno: fibrosis

10. Tejido cicatricial

11. Contractura de cicatrización

12. Estrechamiento progresivo de la vía aérea

- Infección

- Enfermedad sistémica de fondo

- Duración de la intubación

No debemos dejar de considerar la presencia concomitante de una sonda nasogástrica, que puede causar presión y condritis cricoidea si está colocada en la linea media (Friedman et. al. 1981); y la inexperiencia del personal a cargo de pacientes intubados.

CUADRO 2

Injuria Laríngea por Intubación: Factores de riesgo

1. Duración de intubación

2. Tamaño del tubo endotraqueal

3. Presencia concomitante de sonda nasogástrica

4. Edad del paciente

5. Presión del balón del tubo endotraqueal

6. Número de reintubaciones

CUADRO 3

Injuria Laríngea por Intubación: Factores contributorios

1. Una laringe anormal

2. Trauma sostenido durante la intubación en emergencia

3. Alteración del mecanismo de transporte mucociliar

4. Reflujo gastroesofágico

5. Infección bacteriana

6. Enfermedades agudas o crónicas concomitantes

Otras causas de trauma laríngeo interno pueden ser las producidas por cirugía de laringe en todas sus técnicas; la condrorradionecrosis posterior a una radioterapia y las quemaduras intralaríngeas por humos, cáusticos, etc.

• Infecciones Crónicas

Que produzcan estenosis

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