Estenosis pilórica hipertrófica

Estenosis pilórica hipertrófica:

Es la causa mas frecuente de obstrucción de la salida gástrica en los niños y es uno de los trastornos que requieren tratamiento uirurgico mas a menudo en el recién nacido.

Incidencia: ocurre en uno a tres de cada mil nacimientos en estados unidos. La proporción varones:mujeres de 4:1. Es mas frecuente en lactantes de origen caucásico y raro en niños asiáticos. Hasta 7% de los lactantes con estenosis pilórica tiene malformaciones relacionadas. Tres anormalidades relacionadas son la malrotacion intestinal, uropatia obstructiva y atresia esofágica. La ictericia que acompaña la estenosis se resuelve de manera espontanea después de la corrección quirúrgica de la obstrucción y el restablecimiento de la alimentación oral.

Etiología: la lesión puede ser congénita o adquirida. Las teorías que explican el origen de la estenosis pilórica incluyen hiperacidez gástrica que da lugar a espasmo e hipertrofia muscular. El paciente casi siempre es un lactante de termino que se presenta por inicio de vomito no biliar en proyectil entre las tres y seis semanas de edad. Los lactantes prematuros representan solo el 10% de los casos. El antecedente del vomito es variable, desde el incio súbito con evolución rápida hasta la progresión lenta de un patro de vomito desde los primeros días de vida. El vomito ocurre después de comer y el lactabte permanece hambriento todo el tiempo, a veces el vomito puede ir acompañado con estrías de sangre o posos de color café. El 66% de los casos de un estudio los lactantes presentaron hematemesis por esofagitis o gastritis inducidas por el acido.

El hallazgo diagnostico en la exploración física es una masa móvil, ovoidea, a menudo referida como una oliva palpable en epigastrio, o en el cuadrante superior derecho. El explorador puede detectar la distensión abdominal superior con ondas peristálticas gástricas visibles.

El diagnostico diferencias para el vomito no biliar incluye la alimentación excesiva, reflujo gastroespfagico, espasmo pilórico con retraso del vaciamiento gástrico y elevación de la presión inracraneal. Las anomalías anatómicas que ocasionan obstrucción de la salida gástrica incluyen una membrana antral, duplicación pilórica o gástrica, tumor del estomago y compresión gástrica extrínseca.

Puede solicitarse un ultrasonido con medio de contraste para verificar el diagnostico. Los hallazgos radiografucos habituales con medio contraste son el signo de la cuerda, que se explica porque el medio de contraste delinea el conducto pilórico estrecho, y el signo del hombro inducido por el musculo hipertrofiado que protruye la luz gástrica. El conducto pilórico semeja algunas veces dos líneas paralelas parecidas a una línea de tren.

El ultrasonido es la prueba mas sensible para diagnosticar estenosis pilórica en ausencia de una oliva palpable. La característica en el ultrasonido se halla en la imagen transversak con el aspecto de una rosquilla o el signo d la diana. Las dimensiones piloricas con un valor positivo superior al90% son un espesor muscular mayor de 4mm y longitud del conducto pilórico mayor de 17mm.

Si la estenosis pilórica se reconoce en los primeros 7 dias después del inicio de los síntomas, solo el 10% de los pacientes padece trastornos metabólicos importantes o deshidratación. El vomito prolongado produce perdidas de electrolitos, en especial de iones de hidrogeno y cloro, con perdidas menores de sodio y potasio. A medida que se afecta mas el estado de volumen, los niveles de aldosterona se elevan para aumentar la absorción tubular renal de sodio y agua. Como consecuencia los niveles de potasio disminuyen aun mas, ya que se incrementa la excreción urinaria de potasio e hidrogeno. Al ser bajos los niveles de cloro, hay absorción tubular renal de bicarbonato con el sodio lo que aumenta la magnitud de la alcalosis metabolica. El lactante que presenta deshidratación clínica menor al 5% y niveles normales de electrolitos séricos, puede someterse pronto a la operación sin un periodo importante de reanimación. Sin embaro un paciente con alcalosis metabolica profunda e hipocloremia relacionada tal vez necesite 48 horas o mas de reposicion de liquidos y electrolitos antes de la anestesia genreal. No se agrega potasio hasta que se recupere el volumen. Lo cual se demuestra por el gasto urinario adecuado. Los niveles séricos deben revisarse cada 12 horas para guiar los ajustes terapéuticos con liquidos y electrolitos. El tratamiento quirúrgico de la estenosis pilórica debe esperar hasta que se corrija la deshidratación y se alcacen niveles casi normales de potasio y cloro.

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