La estenosis hipertrófica del píloro es una condición quirúrgica común del recién nacido..

Estenosis hipertrófica del píloro (HPS)

La estenosis hipertrófica del píloro es una condición quirúrgica común del recién nacido..

Entre los factores de riesgo se encuentra, historia familiar del padecimiento, genero, edad materna, ser primogénito, y los patrones de alimentación materna

Se presenta clínicamente como un síndrome pilórico, caracterizado por obstrucción al flujo de salida del estómago.

A pesar de ser un problema que actualmente se resuelve de forma quirúrgica, la sospecha clínica recae en el médico general, en el médico de atención primaria o en el pediatra.

Etiología

La causa de la HPS es desconocida, pero los factores genéticos y ambientales tienen un  papel importante en la fisiopatología. Entre los predisponentes genéticos está la raza el sexo masculino, y el orden de nacimiento (primogénito,  recién nacidos con historia familiar positiva). Factores ambientales asociados con HPS incluyen el método de alimentación (lactancia vs fórmula), la variabilidad estacional, la exposición a la eritromicina y la alimentación transpilórica en bebés prematuros. Además, ha habido interés en varios péptidos gastrointestinales o factores de crecimiento que pueden facilitar la hipertrofia pilórica. Algunos de estos son el exceso de sustancia P, disminución de neurotrofinas, deficiencia de óxido nítrico sintetasa, y la hipersecreción de gastrina. Por lo tanto, la etiología de la HPS es probablemente multifactorial.

Epidemiología

Afecta típicamente a lactantes pequeños y a recién nacidos; afecta a 1 de 4 por cada 1000 nacidos vivos en infantes caucásicos, es menos visto en niños no caucásicos. Se presenta entre las 2 y 8 semanas de edad, con un pico entre las 3 y las 5 semanas. Es 4 veces más común entre varones que en mujeres, con una mayor incidencia en primogénitos.

Los hijos de madres que padecieron el problema tienen un riesgo 10 veces mayor de sufrirlo.

Factores de riesgo

En los últimos años ha habido un reciente interés por la asociación entre la administración de macrólidos, en especial la eritromicina, y el aumento en los casos de estenosis del píloro; la eritromicina utilizada entre los días 3 a 13 de edad aumentó en forma significativa  el riesgo, mientras que la eritromicina no aumentó el riesgo al utilizarla después del día 14 de edad, ni tampoco la administración de otros antibióticos.

Otra de las formas posibles en que el lactante está expuesto a los macrólidos es a través de la leche materna. Se ha encontrado que la administración de macrólidos a las madres que dan alimentación al pecho también puede ser un factor para que los lactantes presenten estenosis pilórica.

El hábito de fumar materno se ha reportado como posible factor de riesgo para estenosis pilórica;

Patogenia

Una propuesta es una descoordinación entre el peristaltismo gástrico y la relajación pilórica, lo que lleva a una contracción gástrica contra un píloro cerrado, que causaría hipertrofia en el músculo pilórico.  Otras teorías proponen una elevación en las concentraciones de gastrina (hipergastrinemia), debido a un aumento hereditario en el número de células parietales de la mucosa gástrica que llevan a un ciclo de aumento en la producción de ácido gástrico, contracciones cíclicas periódicas en el píloro y vaciamiento gástrico lento.

En otras investigaciones se propone entonces que una inervación anormal de las capas musculares o un desequilibrio entre las terminaciones nerviosas lleva a una inadecuada relajación del músculo liso pilórico; se suma a esto el aumento en las concentraciones de factores de crecimiento con la consecuente hipertrofia, hiperplasia y obstrucción. También es claro ahora que el fenómeno se desarrolla después del nacimiento, por lo que no se debe aplicar el término congénito. Unos autores han demostrado, mediante evaluaciones ultrasonográficas sistemáticas, en recién nacidos sanos, de los cuales una proporción desarrolló estenosis, que el píloro tiene dimensiones normales al nacimiento.[pic 1]

Diagnóstico

La presentación clásica de HPS son los vómitos  postprandiales no biliosos, progresivos hasta ser incluso en proyectil, en un neonato a término, que tiene entre 2 y 8 semanas de edad. Inicialmente, la emesis es poco frecuente y puede aparentar ser la enfermedad de reflujo gastroesofágico. Sin embargo, durante un período de tiempo corto, el vómito ocurre con cada comida y se convierte en fuerte (en proyectil). El contenido de la emesis son generalmente las comidas recientes, pero los signos de gastritis no son infrecuentes (vómitos en café molido).

 En el examen físico, el neonato generalmente aparece bien si se hace un diagnóstico temprano. Sin embargo, dependiendo de la duración de los síntomas y el grado de deshidratación, el neonato puede ser verse adelgazado y adormecido.

Es posible observar las ondas peristálticas en la mitad superior izquierda del abdomen. El signo patognomónico es la masa palpable en el cuadrante superior derecho del abdomen, en forma de aceituna u oliva, que corresponde al píloro engrosado (oliva pilórica). Para encontrar la oliva es necesario que el paciente esté tranquilo y la musculatura abdominal relajada. El píloro puede ser palpable en el 72-89% de los pacientes. Técnicas para relajar el bebé incluyen la flexión de las rodillas y la flexión de las caderas, y utilizar un chupete con agua azucarada. Estas técnicas deben intentarse después del estómago ha sido descomprimido. Después de palpar el borde del hígado, los dedos del examinador deben deslizarse por debajo del hígado en la línea media. Lentamente, los dedos están hacia atrás y hacia abajo, intentando atrapar el olivo. Si se palpa, no son necesarios más estudios. Si el píloro no puede palparse un ultrasonido (US) debe llevarse a cabo.

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