Examen Clinico

Examen clínico

El examen clínico es un instrumento que tiene por objeto recabar información básica en indispensable del paciente para que el personal de enfermería , identifique las necesidades u problemas del paciente para elaborar un diagnostico correspondiente, este formato tiene tres apartados, en los cuales se encuentran distribuidos en la columna y en la derecha, análisis situacional.

• historia clínica de enfermería

• Exploración física

• Métodos diagnósticos complementarios o auxiliares

Historia Clínica de enfermería

La historia clínica de enfermera, establece una relación interpersonal con el paciente y familiares, permite la obtención de información indispensable para elaborar un diagnostico mediante el método de interrogatorio, para estructurar la historia ordenada de su enfermedad. La historia clínica como un documento que registra los antecedentes del paciente, su padecimiento actual y los datos correspondientes a la exploración física

Objetivos:

• Establecer una relación interpersonal entre paciente y familiares

• Obtener información para la elaboración del diagnostico

El interrogatorio puede ser de dos tipos

• directo: cuando la información se obtiene del paciente

• Indirecto: cuando al información se obtiene de los familiares o terceras personas

Normas durante el interrogatorio

• Valorar la importancia que tiene cada uno de los apartados de la historia clínica

• elaborar las preguntas

• delimitar el tiempo del interrogatorio

• seleccionar el lugar para el interrogatorio

• lograr la aceptación y colaboración del individuo o la familia

• mantener una actitud profesional en las relaciones con el individuo y la familia

• preguntar sobre el estado de las principales funciones vitales

• preguntar sobre las actividades de la vida diaria

• preguntar si recibe apoyo de tipo social

• escuchar con interés, paciencia y confianza

• intervenir con la finalidad de dirigir u aclara

• continuar el interrogatorio durante la exploración física

Fundamentaciones:

o 1 existen padecimientos relacionados con raza, sexo, estado civil u ocupación

o El estado civil significa un determinado modo de vivir que influye en la génesis de trastornos orgánicos funciones o psicológicos

o 2.- el tipo de preguntas influye en el logro de los objetivos trazados

o 3.ñ- el interrogatorio es base para la elaboración del diagnostico

o 4.- un lugar libre de estímulos incrementa un ambiente terapéutico

o 5.- la etapa de inicio es importante para la relación interpersonal

o El desarrollo constituye el núcleo de interacción

o La etapa final debe ser preparada para evitar la terminación brusca del examen

o 7 .- el conocimiento integral del individuo aumenta la capacidad de enfermería en la toma de decisiones

o 8.- la valoración de las actividades de la vida diaria ayuda a comprender el tipo de ayuda requerida

o La preocupación ansiedad influyen en la comunicación

o El uso de términos médicos disminuye la efectividad de la comunicación

• Datos de identificación

Se registraran los datos como:

o Anotar las siglas y no el nombre completo del paciente por razones éticas

o Anotar la fecha de ingreso. En el caso de varios ingresos esbozar cuántos ha tenido y anotar la fecha del ultimo

o Registrar la edad en años cumplidos, si es pediátrico, registrar los meses

o Registrar el ultimo grado de escolaridad

o Anotar el domicilio: Anotar calle, numero, colonia, delegación, estado, código postal

2.1- Ambiente físico

Para confirmar la información de l ambiente físico, se realizara de ser posible una visita domiciliaria

• Habitación: Señale con una X dentro del paréntesis las características correspondientes

• Servicios Sanatorios: Señale las características relativas a los servicios sanitarios existentes

• recursos de Salud, Anote en cada paréntesis el numero de recursos desalad existentes y disponibles, permitirá determinar si el lugar es Urbanizado, semiurbanizado o rural

2.2- Hábitos higiénico

Registrar en el paréntesis cada uno de los elementos, frecuencia y relacionar estos y profundizar la información con el diagnostico, Al finalizar, señalar que rutina de vida tenia el paciente antes de presentar el problema de salud actual

2,3- Dinámica social

Considerar a los integrantes de la familia, en orden decreciente a partir de los padres, esbozar la situación económica y clasificarla si es suficiente o insuficiente

Enunciar la dinámica con la familia, vecinos, compañeros de escuela o trabajo, para determinar el grado de repercusión tanto en su padecimiento como en la atención a este en el hogar, escuela, trabajo economía

3.- Problemas actúa o padecimiento

3.1En este punto, registrar en forma descriptiva el motivo de la consulta, enunciando las manifestaciones clínicas, anotar las manifestaciones clínicas secundarias, registrando su inicio, evolución, causa o mecanismo de reproducción aparente y estado actual

3.2- Registrar los antecedentes patológicos, que informen sobre la evolución del padecimiento actual ( procesos) así como las causas hereditarias o familiares

3.3Tratamiento: Obtener y registrar la información sobre las medidas terapéuticas empleadas para la atención del padecimiento, tipo de agente, frecuencia, dosis, condiciones, anotar las indicaciones generales, o especificas según el problema

Exploración física

el personal de enfermería utilizara los métodos de exploración física para recabar información sobre el aspecto general, características físicas, signos vitales, datos somatometricos, hallazgos anatomofuncionales anormales, presencia o ausencia de masas, sonidos, dolor , temperaturas, movimientos, lesiones, percepción sensorial, etc, en forma sistemática de cabeza a pies. No olvidar el aspecto emocional o reacciones relativas al estado de ánimo, mecanismos de defensa

Métodos de diagnósticos complementarios o auxiliares

Registrar los resultados de los últimos exámenes de laboratorio y compararlos con los valores normales correspondientes, anotar el tipo de exámenes de gabinete realizados y los resultados de estos.

Análisis Situacional

Se estudiara parcial o totalmente cada uno de los puntos señalados y se anotara en la columna derecha el resultado del análisis, que permitan detectar las necesidades y problemas del paciente

Problemas detectados y jerarquización de estos para su atención

Con base en el analizáis, se anotaran y jerarquizaran las necesidades problemas del paciente con base a prioridades, para emitir un diagnostico

Diagnostico enfermería

La jerarquización de necesidades y problemas, facilitaran la elaboración del diagnostico de enfermería, considerarse continuidad, exactitud y pensamiento clínico

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La historia clínica se divide en:

Ficha clínica

Signos y síntomas principales

Interrogatorio Principio y evolución del padecimiento

Antecedentes

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Historia clínica Inspección

Palpación

Percusión

Exploración física Auscultación

Olfacción

Medición

Exámenes especiales

FICHA CLÍNICA

Comprende la serie de datos personales que rodean al enfermo y que a su vez lo caracterizan. En la ficha clínica se interrogan estos datos:

• EL NOMBRE DEL PACIENTE: Nos sirve para dirigirnos al paciente con toda propiedad y nos revela aparte del interés que se tiene en el enfermo y nos puede orientar hacia la nacionalidad y raza del mismo.

• EDAD: Nos ayuda a determinar el tipo de enfermedades que se presentan a determinadas edades y nos ayudan a orientar la conducta en el trato del paciente y la manera en que nos podemos dirigir a él.

• SEXO: Existen determinas enfermedades que predominan en determinado sexo y el conocer el sexo del paciente nos ayuda para identificarlas y explorarlas.

• ESTADO CIVIL: Nos orienta para determinar procesos patológicos y psicológicos con ciertas repercusiones.

• LUGAR DE ORIGEN Y LUGAR DE RESIDENCIA: Nos habla de la nacionalidad del paciente y nos pone en alerta de las posibles padecimientos endémicos frecuentes en determinas zonas.

• OCUPACIÓN: Determinados grupos de trabajadores especializados o no están sujetos a irritaciones, presiones y otros factores, como son el automatismo del trabajo, la atención al publico, entre otros no conducen a verdaderas psicosis o neurosis en ocasiones colectivas.

SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES

Son también llamados de presentación del enfermo, son la queja o quejas del enfermo se traducen en los signos y síntomas principales y deben ser traducidos a lenguaje clínico. De acuerdo con el autor Ramirez Elliot, podemos considerar:

• CARDINALES O ESENCIALES: Cuando su presencia nos sirva para orientar nuestro criterio diagnostico

• COMUNES, CONCURRENTES O ACCIDENTALES: Los que sin tener la importancia de los anteriores, lo acompañan y sirven para fijar más su significado.

• SIGNOS PATOGNOMICOS O ESPECÍFICOS: Los que se presentan invariablemente en determinada enfermedad y pueden ser el apoyo decidido para su diagnostico

• SIGNOS NEGATIVOS: Son aquellos que no se encuentran

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