Examen Clinico

Caso clínico

Paciente femenina de 18 años de edad dedicada al hogar ,casada escolaridad máxima de secundaria terminada y residente del municipio de Morelos zacatecas ,católica.

Motivo de ingreso:

“acude por dolor en la parte baja del abdomen y salida de moco con sangre”

Antecedentes familiares:

Refiere abuela paterna finada debido a infarto agudo al miocardio, padecía HAS Y DM, padre vivo refiere HAS.

APNP:

Vive con su esposo en casa rentada, de infraestructura urbana cuenta con todos los servicios, agua, luz, drenaje refiere zoonosis a expensas de canino y felino que conviven con ella dentro de la casa.

Niega hacinamiento viven dos personas y tienen dos cuartos. Alimentación buena en cantidad (3 veces al día) regular en cantidad (refiere alto consumo de azucares refinadas y consumo de grasas de origen animal) toma un litro de agua al día, refiere cambiar hábitos por el embarazo, higiene regular con baño y cambio de ropa cada 3 día, aseo dental dos veces por día. Refirió tabaquismo desde los quince años de edad, hasta dos cigarrillos por día, alcoholismo ocasional de manera social sin llegar a embriaguez. Refiere sedentarismo, desconoce su esquema de vacunación.

APP:

Refiere antecedentes de hepatitis del tipo A a los diez años con tratamiento médico, niega cronicodegenerativos, antecedentes quirúrgicos de LIU con un dia de hospitalización.

AGO:

Menarca a los doce años de edad, regular 28x3, usa tampones, IVSA a los 15 años, 2 parejas sexuales, MPF preservativo masculino durante dos años y hormonal oral durante el último año. G2 P0 A1. Ultimo evento obstétrico aborto con LIU, FUM 03-03-13, DOCACU nunca, DOCAMA , nunca , niega enfermedades de transmisión sexual.

PA:

Inicia padecimiento actual el dia de ayer por la noche al presentar inicialmente salida de líquido claro tras vaginal, dos horas después se agrega dolor de tipo obstétrico de manera irregular que va en aumento, 4 horas después se agrega salida de moco rayado de sangre por lo que decide acudir a servicios de urgencias, además la paciente refiere frecuencia para orinar con ardor asi como nicturia desde hace una semana con salida de moco transvaginal de mal olor, actualmente la paciente se encuentra consiente , intranquila refiere dolor en el hepigastrio de manera mas regular

T/A: 110/70 FC:88 LPM FR:21 T:37C T:154 CM

A la exploracion fisica la paciente se encuentra conciente orientada intranquila con abdomen globoso a expensas de utero gestante con FU de27 cm con actividad uterina irregular , feto vivo se encuentra cefálico con dorso a la derecha FCF 150 LPM canal vaginal integro con salida de leucorrea de mal olor, dilatación de 1cm, bolsa aparentemente integra.

DIAGNOSTICO MEDICO:

Femenino de 18 años de edadG2 A1/embarazo intrauterino de 30 SDG /IVU/vaginitis/APP

PLAN:

Paciente que se presenta en este servicio con 30 SDG, +APP se inicia tocolisis con orciprenalina(índice tocolitico de braungarter de 3 con una probabilidad de éxito de 84%) vigilando la actividad uterina y vigilando el bienestar del binomio materno fetal.

Resumen de datos significativos Agrupación de datos Diagnostico Relacionado con:

• MADRE DE 18 AÑOS

• ALCOHOLISMO

• TABAQUISMO

• ABORTO PREVIO

• LUI

• ZOONOSIS POSITIVA

• IVU

• VAGINITIS

• PADRE CON HAS

• ABUELA CON DM Y HAS

• SANGRADO TRANSVAGINAL

• DOLOR EN EPIGASTRIO

• MALA HIGIENE

• SEDENTARISMO

• MALOS HABITOS DE ALIMENTACIÓN

• DESCONOCE ESQUEMA DE VACUNACION

ALCOHOLISMO

ABORTO PREVIO

ZOONOSIS POSITIVA

VAGINITIS

DOLOR EN EL EPIGASTRIO

INQUIETUD

IVU

MALA HIGIENE

VAGINITIS

DOMINIO 7 : SEXUALIDAD CLASE:03 REPRODUCCION DX00209

RIESGO DE ALTERACION DE LA DIADA MATERNO FETAL

DOMINIO:12 CONFORT

CLASE 1: CONFORT FISICO

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