Estudio de caso clínico. Examen mental

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA

VICERRECTORADO ACADÉMICO

ESCUELA DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS Y SOCIALES

SAN ANTONIO DE LOS ALTOS - ESTADO MIRANDA

ACTIVIDAD SUMATIVA 2

ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

Autora: Kriceli Alejandra Torres Gil

C.I.: 26.484.683

San Antonio de Los Altos, junio, 2023

Introducción

        En el siguiente estudio de caso evaluaremos a Mahiya, paciente de 7 años de edad la cual vive en Caracas, Venezuela junto a su tía buela ya que su padre terminó su relación con su madre antes de ella nacer y su mamá tuvo que emigrar a Perú por situación país. La paciente tiene permiso y aprobación de su representante para ser parte de este trabajo.

        A Mahiya se le aplicó el Test Casa-Árbol-Persona el cual consiste en dibujar en una hoja el respectivo dibujo que se indica, el dibujo no va junto indicaciones específicas, simplemente es un dibujo libre con los detalles que el paciente desee, esto con el fin de interpreta cada dibujo para evaluar la personalidad desde varios aspectos (familia, afectivo, emocional, autoestimativo, etc)

Los resultados de los indicadores del test arrojaron tener una personalidad introvertidad y tímida con un caracter fuerte, por lo que se hipotetiza que esto lleve al indicador de tener problemas para socializar y de adaptación. A través de una entrevista realizada a su tía se indicó que Mahiya ha tenido muchos cambios en su vida, la partida de su madre, cambio de casa y personas en el hogar, muchos cambios de colegios, etc, esto puede ser un evento que impulse a los signas anteriores. Sin embargo, no se evidencia una cantida suficiente e importantes de indicadores para realizar un diagnóstico de un trastorno, por lo que se recomienda llevar a la paciente a terapia con un psicólogo clínica para explorar a profundidad estos indicadores evidenciados en el test. .

HISTORIA CLÍNICA

Fecha de evaluación: 15/06/2023      N° de historia: 1     Psicóloga: Kriceli Torres

1. Datos de identificación del paciente:

Apellidos y nombres: Serrano Cardozo, Mahiya Dharlene

Lugar y fecha de nacimiento: 29/11/2015, Caricuao, Caracas, Venezuela

Edad: 7 años       Género: Femenino       Estado Civil: Soltera      N° de hijos: 0

Religión: Católica      N° de contacto: _________________ 

Grado de institución: 1er grado de primaria    Institución: U.E. Simón Rodriguez

Ocupación: Estudiante

Dirección: El Paraíso, Avenida José Antonio Paez, calle Las Casitas, Residencias Parque Tolemaica, Torre “A”, piso “9”, apartamento “9,-C”

Referido por: ………………………………………………………

1. Datos del padre o representante legal:

Apellidos y Nombres: Cardozo Tellez, Ysora Violeta      C.I.: 7742897

Lugar y fecha de nacimiento: 19/95/1963

Edad:  _60__      Sexo: Femenino       Parentesco:Tía abuela

N° de Teléfono: 04141866010  

Dirección: El Paraíso, Avenida José Antonio Paez, calle Las Casitas, Residencias Parque Tolemaica, Torre “A”, piso “9”, apartamento “9,-C”

1. Motivo de consulta:

La paciente decide asistir a consulta ya que la representante, en este caso la tía abuela decidió llevarla para realizar su primer chequeo psicológico para saer si todo está en orden, de lo contrario poder realizar el tratamiento lo más temprano posible, afirma no sentir ninguna preocupación por su salud mental por los momentos.

1. Descripción del paciente:

La paciente tiene cabello liso de color marrón castaño claro, tez clara y ojos color marrones oscuros. En el momento de la entrevista lucía de vestimenta una camisa azul con estampados brillantes plateados, un jean azul oscuro y zapatos deportivos. En cuanto a los accesorios llevaba un collar de péndulo azul oscuro con detalles en colores y unos zarcillos de corazón plateados un poco desgastados de color y como peinado tenía una cola alta con algunas colitas azules pegadas en su cabeza.

1. Antecedentes personales:

Embarazo: Deseado:___ No deseado: X

Prenatal: La tía de Mahiya indica haber tenido un embarazo “normal”, sin complicaciones durante el proceso, la madre nunca tomó pastillas o medicamentos durante el embarazo. Esta información se puede reafirmar junto a las afirmaciones de su madre biológica la cual a través de otra entrevista realizada anteriormente comentó que su embarazo fue bastante tranquilo, con mucho antojo de dulce, específicamente de chocolate, tuvo su control regular y cumplió los 9 meses.  dide que desde el primer momento que se entero de que estaba embarazada no consumió alcohol ni ni ningún tipo de drogas. No obstante comenta que no tuvo descanso durante este proceso ya que debía trabajar para mantenerse, por lo que trabajó hasta días antes de entrar en proceso de parto.

Perinatal: La tía comenta que el parto fue tranquilo, sin complicaciones, su madre cuenta que a la hora de dar a luz, rompió fuente, fue al hospital pero no dilataba, entonces los médicos acudieron a inyectarle medicamentos necesarios los cuales no recuerda el nombre para lograr la dilatación lo más pronto posible, fue un parto natural. Ella afirma que durante el proceso de parto trató de mantener la calma lo mejor posible, la bebé nació sin complicaciones, con un peso adecuado y ella no sufrió complicaciones durante el parto ni post parto.

Postnatal: hasta la actualidad la niña vive con su tía Ysora ya que su mamá está la está criando sola, por lo tanto, tomó la decisión hace 4 años de emigrar a Perú para poder mantenerla económicamente. La paciente afirma que la niña ha tenido un desarrollo normal, cumpliendo con todos los estándares y teniendo control regular con el pediatra, no padece de problemas de conducta, solo la tía afirma tener un caracter fuerte como el de su madre, camina y corre acorde a su edad, no se cae al correr ni caminar, utiliza adecuadamente el lápiz, etc, solo tiene problemas para pronunciar y escribir algunas letras como la letra R, sin embargo, este problema no es frecuente.

Biológicos/médicos y psicológicos:

La paciente no ha tenido hospitalizaciones, enfermedades físicas ni mentales diagnosticadas, ni lesiones de huesos o músculos, no toma ni ha tomado medicamentos en la actualidad.

1. Antecedentes Familiares:

Biológicos/médicos y psicológicos:

En cuanto a la familia paterna se desconoce el historial médico y psicológico de los integrantes. Por la parte materna se registra bisabuela viva con problemas de diábetes, ha sufrido un ACV y problemas de tensión.

1. Desarrollo Evolutivo:

• Área Motora: Parece tener un perfecto desarrollo acorde a su edad, salta sin problemas, ataja y lanza pelotas con normalidad, camina y corre sin tropezarse, sube y baja escaleras sola sin agarrarse de las barandas o de la mano de su acompañante, batea y patea pelotas sin dificultad
• Área sexual: Identifica ambos sexos y sus roles correspondientes y se identifica como niña femenina
• Área cognitiva: No parece tener problemas en la memoria a corto ni largo plazo, evoca recuerdos de sus experiencias pasadas con detalle y coherencia. Mantiene la atención focalizada y mira a la persona quien le habla en silencio esperando su turno para hablar.
• Área del Lenguaje: Pronuncia todas las palabras, sabe leer y escribir acorde a su edad. Sin embargo, el único problema que se reporta es dificultad al pronunciar y escribir la letra R, esto no es en todos los casos.
• Área social: Se percibe como una niña sociable, saluda a todos los vecinos, habla cuando se le pregunta cosas, en el colegio tiene muchos amigos, es  muy querida por sus compañeros y no es problemática con los demás
• Área Afectiva: Se indica que es una niña muy tierna y cariñosa con su tía y sus otros familiares.
• Área Física: Parece tener un adecuado crecimiento para su edad, es de contextura delgada y  tamaño promedio, no se registra ninguna dificultad o retraso del crecimiento.
• Área Moral: Comprende cuales actos son buenos y malos, es educada con las demás personas, dice por favor y gracias, no le grita ni le falta el respeto con insultos o golpes a sus figuras de autoridad ni hacia ninguan otra persona y se comporta bien en la mesa.  

1. Registro de hábitos:

• Sueño: Se registra un sueño de 9 horas diarias aproximadamente sin interrupciones de sueño como para ir al baño o pesadillas, duerme sola, no se orina en la cama y no tiene dificultades para quedarse dormida.
• Alimentación: Come tres comidas balanceadas al día más una porción de merienda en la tarde, come todo el plato que le sirven, no tiene problemas digestivos después de ninguna comida y no se salta ninguna comida
• Actividades recreativas: Actualmente no se encuentra registrada en ninguna actividad recreativa, sin embargo se registra que le gusta jugar, pasear, bajar a jugar con sus vecinos y dibujar.
• Higiene: Se encuentra aseada siempre, le gusta mucho maquillarse y usar accesorios, se baña, se cepilla los dientes y viste sola con supervisión y elige su propia ropa.

1. Pruebas Aplicadas:

Se realizó una entrevista abierta a su tía abuela y a la paciente se le realizó el test HTP.

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