Examen Clinico
Enviado por • 28 de Febrero de 2015 • 3.214 Palabras (13 Páginas) • 242 Visitas
Examen clínico
El examen clínico es un instrumento que tiene por objeto recabar información básica en indispensable del paciente para que el personal de enfermería, identifique las necesidades u problemas del paciente para elaborar un diagnóstico correspondiente, este formato tiene tres apartados, en los cuales se encuentran distribuidos en la columna y en la derecha, análisis situacional.
Historia clínica de enfermería
Exploración física
Métodos diagnósticos complementarios o auxiliares
Historia Clínica de enfermería
La historia clínica de enfermera, establece una relación interpersonal con el paciente y familiares, permite la obtención de información indispensable para elaborar un diagnóstico mediante el método de interrogatorio, para estructurar la historia ordenada de su enfermedad. La historia clínica como un documento que registra los antecedentes del paciente, su padecimiento actual y los datos correspondientes a la exploración física
Objetivos:
Establecer una relación interpersonal entre paciente y familiares
Obtener información para la elaboración del diagnostico
El interrogatorio puede ser de dos tipos:
Directo: cuando la información se obtiene del paciente
Indirecto: cuando al información se obtiene de los familiares o terceras personas
Normas durante el interrogatorio
Valorar la importancia que tiene cada uno de los apartados de la historia clínica elaborar las preguntas delimitar el tiempo del interrogatorio seleccionar el lugar para el interrogatorio lograr la aceptación y colaboración del individuo o la familia mantener una actitud profesional en las relaciones con el individuo y la familia preguntar sobre el estado de las principales funciones vitales preguntar sobre las actividades de la vida diaria preguntar si recibe apoyo de tipo social escuchar con interés, paciencia y confianza intervenir con la finalidad de dirigir u aclara continuar el interrogatorio durante la exploración física.
Fundamentaciones:
1 existen padecimientos relacionados con raza, sexo, estado civil u ocupación
El estado civil significa un determinado modo de vivir que influye en la génesis de trastornos orgánicos funciones o psicológicos
2.- el tipo de preguntas influye en el logro de los objetivos trazados
3.- el interrogatorio es base para la elaboración del diagnostico
4.- un lugar libre de estímulos incrementa un ambiente terapéutico
5.- la etapa de inicio es importante para la relación interpersonal
El desarrollo constituye el núcleo de interacción
La etapa final debe ser preparada para evitar la terminación brusca del examen
7 .- el conocimiento integral del individuo aumenta la capacidad de enfermería en la toma de decisiones
8.- la valoración de las actividades de la vida diaria ayuda a comprender el tipo de ayuda requerida
La preocupación ansiedad influye en la comunicación
El uso de términos médicos disminuye la efectividad de la comunicación
Datos de identificación
Se registraran los datos como:
Anotar las siglas y no el nombre completo del paciente por razones éticas
Anotar la fecha de ingreso. En el caso de varios ingresos esbozar cuántos ha tenido y anotar la fecha del ultimo
Registrar la edad en años cumplidos, si es pediátrico, registrar los meses
Registrar el último grado de escolaridad
Anotar el domicilio: Anotar calle, número, colonia, delegación, estado, código postal
Ambiente físico
Para confirmar la información del ambiente físico, se realizara de ser posible una visita domiciliaria
Habitación: Señale con una X dentro del paréntesis las características correspondientes
Servicios Sanatorios: Señale las características relativas a los servicios sanitarios existentes recursos de Salud, Anote en cada paréntesis el número de recursos desalad existentes y disponibles, permitirá determinar si el lugar es Urbanizado, semi urbanizado o rural
Hábitos higiénicos
Registrar en el paréntesis cada uno de los elementos, frecuencia y relacionar estos y profundizar la información con el diagnostico, Al finalizar, señalar que rutina de vida tenía el paciente antes de presentar el problema de salud actual
Dinámica social
Considerar a los integrantes de la familia, en orden decreciente a partir de los padres, esbozar la situación económica y clasificarla si es suficiente o insuficiente
Enunciar la dinámica con la familia, vecinos, compañeros de escuela o trabajo, para determinar el grado de repercusión tanto en su padecimiento como en la atención a este en el hogar, escuela, trabajo economía
Problemas actúa o padecimiento
En este punto, registrar en forma descriptiva el motivo de la consulta, enunciando las manifestaciones clínicas, anotar las manifestaciones clínicas secundarias, registrando su inicio, evolución, causa o mecanismo de reproducción aparente y estado actual
Registrar los antecedentes patológicos, que informen sobre la evolución del padecimiento actual (procesos) así como las causas hereditarias o familiares
Tratamiento: Obtener y registrar la información sobre las medidas terapéuticas empleadas para la atención del padecimiento, tipo de agente, frecuencia, dosis, condiciones, anotar las indicaciones generales, o especificas según el problema
Exploración física
El personal de enfermería utilizara los métodos de exploración física para recabar información sobre el aspecto general, características físicas, signos vitales, datos somatometricos, hallazgos anatomo funcionales anormales, presencia o ausencia de masas, sonidos, dolor , temperaturas, movimientos, lesiones, percepción sensorial, etc, en forma sistemática de cabeza a pies. No olvidar el aspecto emocional o reacciones relativas al estado de ánimo, mecanismos de defensa
Métodos de diagnósticos complementarios o auxiliares
Registrar los resultados de los últimos exámenes de laboratorio y compararlos con los valores normales correspondientes, anotar el tipo de exámenes de gabinete realizados y los resultados de estos.
Análisis Situacional
Se estudiara parcial o totalmente cada uno de los puntos señalados y se anotara en la columna derecha el resultado del análisis, que permitan detectar las necesidades y problemas del paciente
Problemas detectados y jerarquización de estos para su atención
Con base en el analizáis, se anotaran y jerarquizaran las necesidades problemas del paciente con base a prioridades, para emitir un diagnostico
Diagnostico enfermería
La jerarquización de necesidades y problemas, facilitaran la elaboración del diagnóstico de enfermería, considerarse continuidad, exactitud y pensamiento clínico.
La historia clínica se divide en:
• Ficha clínica
• Signos y síntomas principales
• Interrogatorio Principio y evolución del padecimiento
• Antecedentes
• Interrogatorio por aparatos y sistemas
• Historia clínica Inspección
• Palpación
• Percusión
• Exploración física Auscultación
• Olfacción
• Medición
• Exámenes especiales
FICHA CLÍNICA
Comprende la serie de datos personales que rodean al enfermo y que a su vez lo caracterizan. En la ficha clínica se interrogan estos datos:
EL NOMBRE DEL PACIENTE: Nos sirve para dirigirnos al paciente con toda propiedad y nos revela aparte del interés que se tiene en el enfermo y nos puede orientar hacia la nacionalidad y raza del mismo.
EDAD: Nos ayuda a determinar el tipo de enfermedades que se presentan a determinadas edades y nos ayudan a orientar la conducta en el trato del paciente y la manera en que nos podemos dirigir a él.
SEXO: Existen determinas enfermedades que predominan en determinado sexo y el conocer el sexo del paciente nos ayuda para identificarlas y explorarlas.
ESTADO CIVIL: Nos orienta para determinar procesos patológicos y psicológicos con ciertas repercusiones.
LUGAR DE ORIGEN Y LUGAR DE RESIDENCIA: Nos habla de la nacionalidad del paciente y nos pone en alerta de las posibles padecimientos endémicos frecuentes en determinas zonas.
OCUPACIÓN: Determinados grupos de trabajadores especializados o no están sujetos a irritaciones, presiones y otros factores, como son el automatismo del trabajo, la atención al publico, entre otros no conducen a verdaderas psicosis o neurosis en ocasiones colectivas.
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
Son también llamados de presentación del enfermo, son la queja o quejas del enfermo se traducen en los signos y síntomas principales y deben ser traducidos a lenguaje clínico. De acuerdo con el autor Ramirez Elliot, podemos considerar:
CARDINALES O ESENCIALES: Cuando su presencia nos sirva para orientar nuestro criterio diagnostico
COMUNES, CONCURRENTES O ACCIDENTALES: Los que sin tener la importancia de los anteriores, lo acompañan y sirven para fijar más su significado.
SIGNOS PATOGNOMICOS O ESPECÍFICOS: Los que se presentan invariablemente en determinada enfermedad y pueden ser el apoyo decidido para su diagnostico
SIGNOS NEGATIVOS: Son aquellos que no se encuentran en padecimientos que sospechamos y con lo cual hay motivo para desecharlos y dudar que existen tales padecimientos
SIGNOS POSITIVOS: En los que por lo general se presentan en determinados padecimientos y les son propios.
SIGNOS PRONÓSTICOS: Los que encontramos en los padecimientos y nos orientan en relación con el estado de gravedad del enfermo.
SIGNOS ETIOLÓGICOS: Los que nos orientan para saber el origen del padecimiento.
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO
El principio y evolución del padecimiento consiste en el análisis concienzudo, tal como su nombre nos indica el inicio y la evolución de estos signos y síntomas principales, anotando todas las características que podamos interrogar sobre el signo o síntomas más importantes. Las características a interrogar van a depender del síntoma o signo a interrogar.
ANTECEDENTES
El interrogatorio de los antecedentes tiene gran importancia por la relación que tienen los padecimientos anteriores con la evolución de los mismos o el desencadenamiento de nuevos padecimientos. En los antecedentes interrogamos:
HEREDITARIOS Y FAMILIARES: En este punto interrogamos las causas de defunciones y fechas, padecimientos mentales, alcoholismo, toxicomanías, entre otras enfermedades hereditaria, etc. De los familiares más cercanos como son: padres, hermanos, cónyuges, hijos y abuelos.
PERSONALES NO PATOLOGICOS Y SOCIOLOGICOS: Hay que interrogar sobre la alimentación, habitación, animales domésticos, lugar de excretas, agua de ingesta, hábitos higiénicos e inmunizaciones.
PERSONALES PATOLOGICOS: Deberemos preguntar al paciente sobre: enfermedades frecuentes en la infancia, amigdalitis, paludismo, tifoidea, brucelosis y dengue, disentéricos, parásitos intestinales visibles, hemorragias, fílmicos pulmonares, diabetes, tumores, quirúrgicos, transfusiones, traumatismos, alergias, enfermedades venéreas, habito tabaquillo, habito alcohólico y sobre otro tipo de fármaco dependencia.
INTERVENCIONES QUIRURGICAS: Hay que interrogar sobre cirugías anteriores, fechas, de que fueron, etc.
TRANSFUCIONALES Y TRAUMATISMOS: Hay que interrogar la cantidad de sangre transfundida, tipo de sangre y Rh, fecha de las transfusiones.
GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS: Menarca, evolución del ciclo menstrual, iniciación de actividades sexuales, frecuencia del coito, número de embarazos, fecha de los partos, mortinatos, abortos, partos prematuros, embarazos múltiples, cesáreas, toxemias gravídicas, fecha de la última menstruación.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
En el interrogatorio por aparatos y sistemas debemos tener en cuenta la sistematización y el orden en que vamos a interrogar cada uno de los aparatos. El orden indicado es:
APARATO DIGESTIVO
• Halitosis
• Glosodinia
• Hambre
• Apetito
• Anorexia
• Hiperorexia
• Polifagia
• Parorexia
• Bulimia
• Sed
• Polidipsia
• Nausea
• Vomito
• Regurgitación
• Hematemesis
• Disfagia
• Pirosis
• Hipo
• Aerofagia
• Flatulencia
• Meteorismo
• Borborigmos
• Cólico
• Melena
• Hematoquizia
• Acolia
• Pujo
• Tenesmo
• Diarrea
• Esteatorrea
• Constipación
• Escibalos
• Prurito anal
APARATO Y SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO
• Obstrucción nasal
• Epistasis
• Acufenos
• Disfonía
• Fosfenos
• Tos
• Expectoración
• Hemoptisis
• Algias torácica
• Palpitaciones
• Cianosis
• Diaforesis
• Fiebre
• Edema
• Anasarca
APARATO URINARIO
• Diuresis
• Anuria
• Oliguria
• Polaquiuria
• Disuria
• Nicturia
• Acoluria
• Hematuria
• Piuria
• Retención de orina
• Coluria
• Incontinencia
APARATO GENITAL FEMENINO
• Menarquia
• Amenorrea
• Ciclo menstrual
• Eumenorrea
• Dismenorrea
• Menorragia
• Oligomenorrea
• Metrorragia
• Tensión premenstrual
• Leucorrea
Para mujeres casadas
• Dispareunia
• Sinusorragia
• Libido
• Abortos
• Embarazos a termino
• Menopausia
APARATO GENITAL MASCULINO
• Pubertad
• Potencia sexual
• Onanismo
• Eyaculación precoz
SENSIBILIDAD PERIFÉRICA
• Anestesia
• Hipoestesia
• Hiperestesia
• Parestesia
• Órganos de los sentidos
• Esfera motora
• Paciencia
• Paresia
• Parálisis
• Nistagmus
• Clonus
SISTEMA HEMATICO Y LINFÁTICO
• Petequias
• Equimosis
• Adenitis
• Anemias
• Hemólisis
• Linfangitis
SISTEMA ENDOCRINO
• Perdida de peso
• Caquexia
• Hipoplasia genital
• Hipotrofia genital
• Obesidad
• Diabetes
• Bocio
• Acne
MÚSCULO ESQUELÉTICO
• Marcha
• Limitación de movimientos
• Fuerza muscular
• Inflamaciones
• Tendencia de fracturas
• Deformidades óseas
TEGUMENTOS
• Mucosas
• Piel
• Pelo
• Uñas
• Prurito
• Cambio de color
• Erupciones
• Infecciones
• Micosis
Exploración Física
Es el examen sistemático del paciente para encontrar capacidad o incapacidad funcional
Objetivos: Confirmar los datos obtenidos por los métodos de exploración junto con la entrevista
Detectar características físicas anormales y desarrollos normales
El mobiliario básico debe contar con mesa de exploración, estadio metro, vitrina, escritorio, lámpara de pie, tres sillas, mesa de pasteur, lavabo , cesto de basura, equipos de diagnósticos y exploración, material de curación y soluciones antisépticas.
Inspección
La inspección es el método de exploración física que se efectúa por medio de la vista
Objetivos:
Detectar características físicas significativas
Observar hallazgos anormales y normales
Con fines didácticos se divide en :
Región a explorar:
Local: Inspección por segmentos
General: inspección de conformación, movimientos, actitud
Según la forma en que se realiza
Directa: Simple o inmediata, se efectúa mediante la vista
Indirecta: Instrumental
Por el estado de reposo o movimiento:
Estática: reposo de un cuerpo u órgano
Dinámica: Mediante movimientos
Normas durante la inspección
Considerar las normas del interrogatorio ( 4 y 10)
Seguir el orden de los métodos de exploración
Observación cuidadosa y continua sobre el aspecto general, modificaciones del organismo estático, modificaciones del organismo en movimiento
Fundamentacion
La evaluación sistemática asegura una recopilación completa de datos
Una observación de lo general a lo especifico, de cabeza a pies, de afuera hacia adentro, de la parte media a la lateral, de la parte anterior a la posterior y de la parte distal a la proximal y de la parte distal a la proximal
El tipo, vestimenta, pulcritud, desaliño, son indicadores de cultura, o alteraciones psicofisiopatologicas
Ciertos tipos de calzados orientan a las deformidades
El reflejo de las reacciones provocadas por el exterior se denomina facies
Las facies se clasifican por nombres de autor, signos o por órganos enfermos
La anormalidad anatomofuncional, perdida de equilibrio, posición, son indicadores de trastornos muscoesqueleticos
El tipo de deporte puede causar posturas incorrectas
Los movimientos son Normales, de control nerviosos: voluntarios e involuntarios; sitio de presentación, Localizados y generalizados.
Palpación
Es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto
Objetivos: Detectar presencia o ausencia de masas, dolor, temperatura, tono muscular y movimiento
Corroborar los datos obtenidos durante el interrogatorio
Se divide en:
Según forma:
Directa o inmediata: por tacto y presión
Indirecta: mediante instrumental
Según grado de presión
Superficial: Suave, táctiles finas
Profunda: Con presión
Un digital o bidigital: Para investigar puntos dolorosos, medir adiposo, estudiar movilidad etc.
Según Tipo e exploración :
Tacto: Mediante 1 o 2 dedos para la exploración de cavidades rectal y vaginal
Manual, sencilla o bimanual, se utilizan ambas manos, para sentir, la cual se coloca contra el abdomen y la otra la mano activa aplicando presión mediante las protuberancias blancas de la palma de la mano pasiva
Normas
la palpación debe seguir a la inspección y complementarla colocar al paciente en posición cómoda
Favorecer la relajación muscular de la regio evitar la tensión emocional la temperatura de las manos del explorador debe ser similar a la del paciente realizar maniobras según el objetivo fundamentación:
La respiración profunda ayuda al paciente a relajarse
El alineamiento corporal favorece la relajación muscular
El equilibrio psicológico requiere un medio adecuado para comunicarse
La temperatura corporal similar a la temperatura ambiental, evita contracciones mediante la palpación se obtiene información sobre el sitio, temperatura, dolor, estado, todo muscular, las maniobras de palpación en áreas adyacentes a las áreas adoloridas disminuya el dolor
Percusión
Es el método de exploración física que consiste en golpear suavemente con la mano o instrumentos cualquier segmento del cuerpo
Objetivos:
Producir movimientos, dolor y obtener sonidos para determinar la posición, tamaño y densidad
Determinar la cantidad de aire o materia solidó de un órgano
La percusión se divide en :
Directa o inmediata: Se golpea directamente la superficie con los dedos de manera suave, breve y poco intensa
Digitodigital: se realiza percutiendo con un dedo de la mano derecha sobre otro dedo de la mano izquierda, sobre la región a explorar
Indirecta: Instrumental
La persución debe ser suave, superficial y de igual intensidad
Normas durantes la percusión:
Utilizar dedos índice junto con el medio y el anular
Golpear con las yemas de los dedos detectar dolor, movimiento, ruidos
Fundamentacion:
uan combinación de habilidad manual y auditiva incrementa la destreza de la percusión
La presión duradera puede provocar dolor
Los receptores para el dolor son terminaciones nerviosas distribuidas en la piel, tejidos, y superficies articulares
Los reflejos simples se llevan a cabo a nivel de la medula espinal, y las complejas en la corteza cerebral
Los órganos sin aire producen sonidos mate, los huecos sonidos timpáticos, los pulmones emiten un sonido claro y resonante
Auscultación:
Es el método de exploración física que se efectúa por medio del oído
Objetivos: Valorar ruidos o sonidos producidos en los órganos
Detectar anomalías en los sonidos fisiológicos
Hay dos tipos:
Directa o inmediata
Indirecta: Instrumental
Normas:
Efectuar Auscultación directa
Utilizar en forma adecuada el estetoscopio durante la auscultación indirecta
Fundamentaciones:
Los ruidos intensos y puros se obtienen por auscultación directa
El estetoscopio con diafragma y campana permite evaluar sonidos agudos
El oído contiene receptores sensitivos, para el sonido y equilibrio
Las características de los sonidos, son frecuencia, intensidad o volumen, calidad o timbre y duración
Los sonidos normales son:
Bronquiales: fuertes y alta tonicidad sobre traque y bronquios
Broncovesiculaes: como de viento y tono moderado sobre las vías aéreas
Vesiculares como brisa suave y tono bajo sobre área periférica pulmonar
Medición
La medición es la comparación de una magnitud con una unidad previamente establecida y que se utiliza para dar valor numérico a algunos atributos del paciente
Medición
Somatometría:
La somatometria es la parte de la antropología física que se ocupa e las mediciones del cuerpo humano
Objetivos:
Valorar el crecimiento del individuo, estado de salud enfermedad,
Ayudar a determinar el diagnostico medico y de enfermería
Medición de Peso y talla
Es la serie de maniobras para cuantificar la cantidad en gramos de masa corporal, y la distancia entre la planta de los pies al cráneo
Técnica:
Colocar una toalla de papel en la plataforma y ajustar la bascula ayudar al paciente a quitarse la ropa y el calzado
Ayudar al paciente a subir sobre la plataforma de la bascula con el cuerpo alineado
Mover las barras ed la bascula hasta encontrar el peso
Colocar la rama horizontal del estadio metro hasta tocar el vértice de la cabeza
Hacer la lectura de la talla y bajar las ramas del estadio metro
Ayudar al paciente a bajarse, ponerse sus zapatos
Hacer las anotaciones en la hoja del registro
Fundamentación.
El modo de transmisión de la dermatofitosis es por contacto directo o indirecto con lesiones cutánea de personas infectadas
El cambio de toallas desechables por cada paciente previene infecciones o dermatofitosis
El exceso de ropa altera el resultado del peso
El registro del peso en estado de ayuno o 3 h después de haber ingerido alimentos evita errores
La pérdida de aumento de peso en un paciente de acuerdo con su edad implica trastornos en su estado de salud
La rama en Angulo recto proporciona datos más exactos
La lectura correcta contribuye a la elaboración de un buen diagnostico
Somatometría
Peso
Talla
Signos Vitales
Temperatura
Pulso
Respiración
Presión arterial
...