Examen Funcional en Trastornos Temporomandibulares

Examen Funcional en Trastornos Temporomandibulares

La gran problemática de los trastornos temporomandibulares es que es complejo de diagnosticar y más aún manejar.

A pesar de eso, la mejor herramienta diagnóstica que existe es la Ficha Clínica, ya que permite evaluar objetivamente a un paciente y poderle extraer toda la información y todos los factores que en ese paciente pudiesen estar influyendo en la etiopatogenia, mantención o agravamiento de una o más patologías de forma simultánea.

La ficha clínica como elemento administrativo, expone lo recabado en la anamnesis y el examen clínico.

En Trastornos temporomandibulares y dolor oro-facial, se ha realizado un protocolo de examinación que permite tanto hacer reproducible el examen como obtener resultados comparables, pensando esto como una herramienta útil en investigación.

La versión más actualizada de este protocolo internacional son los Criterios

Diagnósticos para los Trastornos Temporomandibulares o CD/TMD según sus siglas en inglés.

• Contempla el análisis del Eje I (estado sistémico general y alteraciones evidenciable en los tejidos del sistema estomatognático) [pic 1]
• Eje II (psicoconductual).

Este sistema está en constante expansión y desarrollo por lo que se están realizando estudios que permitan implementar avances en términos del Eje III (variables genéticas) pero aún no se aplican oficialmente.

En términos prácticos, el DC/TMD permite objetivizar la anamnesis y el examen clínico en TTM y además, es una herramienta para la investigación otorgando reproducibilidad, sensibilidad y especificidad al diagnóstico y estudio de estas patologías a nivel clínico individual o bien a nivel investigativo global.

Este protocolo ha sido traducido a diversos idiomas y la última versión está siendo traducida al español.

Debido a la importancia que tiene y a la necesidad de estudiar de forma más estandarizada los TTM, ahondaremos en este protocolo de examen clínico.

Análisis de tamizaje o screening y cuestionarios:

En TTM:

• Los factores de riesgo
• Factores precipitantes, predisponentes y perpetuantes

Son claves a la hora del análisis y manejo de estas patologías. Estos pueden ser modificables o no modificables.

• Los factores modificables⇨ Son aquellos en los que nosotros podemos intervenir en los pacientes para poder mejorar su condición clínica basal, por ejemplo, un mal hábito.
• Pero un factor no modificable⇨ Es, por ejemplo, algo genético que  predisponga, perpetúe o agrave una situación clínica.

Estos pueden ser analizados a través de la anamnesis principalmente y para eso, tenemos encuestas validadas que forman parte de este protocolo y además, cuestionarios rápidos de screening o tamizaje que permiten discriminar estos distintos factores en cada paciente.

: Son esas condiciones que van a desarrollar, que van a generar un contexto clínico en el que sea posible que se desarrolle el trastorno temporomandibular, no lo va a desencadenar, pero va a generar un contexto en el paciente que lo va a hacer proclive a que se enferme, por ejemplo:[pic 2]

• Asimetría facial
• Mal oclusión
•  Género➔ Porque los TTM afecta más a mujeres que en hombres, de manera significativa

• Enfermedades sistémicas
• Trastornos metabólicos
• Factor sicológico conductual.
• Hipermovilidad/hiperlaxitud ligamentaria.
• Inestabilidad oclusal.

: Es el desencadenante de TTM.[pic 3]

: Son los factores que determinan que esa enfermedad no repare espontáneamente o no repare a pesar del correcto tratamiento.[pic 4]

[pic 5]

Examen funcional:

• Consta de un orden lógico que se debe seguir entendiendo lo que se mide, y examina.
• Esto permite hacer análisis inmediatos de lo que se va recabando al examen.

Se debe conocer la anatomía y la reacción normal de los tejidos a estos procedimientos para entender la reacción alterada y patológica, y obtener datos útiles con finalidad diagnóstica.

Consideraciones examen funcional TTM y DOF DC/TMD

1. Primera consideración➔Posición del paciente

El paciente tiene que estar recostado en el sillón dental, en una inclinación que le permita tener la cabeza apoyada con la columna lo más ergonómicamente posible.  

Idealmente debe tener las piernas descruzadas.

La observación del paciente debe ser:

• De frente: Observación frontal, paciente sentado.
• Detrás: Observación posterior, sobre el paciente recostado.

Se debe evaluar la vista del paciente desde el frente, lateral y desde arriba.

Así recabamos:

• Asimetrías
• Dinámicas mandibulares
• Alteraciones dolorosas evidenciadas en la facie del paciente.

• Postura de reposos mandibular a menos que se especifique: El paciente debe estar en posición de reposo a menos que se indique realizar alguna acción mandibular.
• Degluta o trague saliva: esto lo puede lograr con la técnica de la deglución.
• En análisis oclusal: “Use sus piezas posteriores”. Es común que los pacientes tiendan a llevar a protrusiva por lo que se debe estar atentos que ocluyan en su posición real.
• Aparatos protésicos inestables deben retirarse
• Movimientos funcionales a pesar del dolor: deben realizarse todos los exámenes a pesar de que les duela para poder recabar la información necesaria. Esto se hace de forma respetuosa, consensuada y explicándole al paciente lo que puede sentir, ya que él mismo debe indicar si le duele, dónde le duele, etc.
• Identificar áreas dolorosas del motivo de consulta
• Paciente debe indicar localización, carácter de dolor e intensidad y si es familiar el dolor generado en el examen clínico.

Método de palpación:

• Se debe usar 1 a 2 dedos
• Bilateralmente: Se debe realizar de forma bilateral al mismo tiempo para poder comparar sensaciones del paciente y sensaciones táctiles de un lado con el otro.
• 0,5 a 1 Kg de calibración⇨Se debe palpar con:
• Presión constante de 0,5 kg en la zona articular
• 1Kg de presión en la zona muscular.
• 2 a 5 segundos: se debe mantener la presión muscular por 2 segundos y si se genera molestia, mantenerlo por 5 segundos esperando que se genere un dolor referido o irradiado.
• Dolor conocido por 30 días: Debe preguntarse al paciente si el dolor reproducido en el examen es un dolor conocido o familiar que haya sentido durante los últimos 30 días.[pic 6]

[pic 7]

• Entonces para iniciar el examen funcional primero se debe examinar la oclusión de forma estática y dinámica.

• Se evaluarán si las líneas medias son coincidentes, la magnitud del overjet y overbite, la presencia de guías desoclusivas y sus tipos, etc.

[pic 8]

Análisis estático de líneas medias

[pic 9]

Vista anterior y lateral de la oclusión de un paciente en análisis estático intraoral.

[pic 10]

Posición protrusiva implica movimientos a nivel dentario, muscular y articular

• Luego se deben estudiar los movimientos mandibulares, teniendo en consideración aquí el movimiento propiamente tal, la magnitud de los movimientos en mm. Y si hay dolor o ruidos asociados.

• En este sentido se debe medir tanto la apertura y cierre como los movimientos excéntricos mandibulares. Utilizaremos regla milimetrada y lápiz permanente (que en los dientes se borra fácilmente)

• Patrón de apertura y cierre debemos evaluar:

• Si la apertura alcanza rangos normales (40-45mm)
• Si es un movimiento recto o desviado.
• Si es desviado debe consignarse si vuelve o no a la línea media, denominándolo apertura desviada corregida o no corregida.[pic 11]

Apertura limitada con patrón de apertura desviada no corregida

Además, se debe evaluar las lateralidades y la protrusión.

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