Recuperación funcional en el trastorno depresivo mayor

Recuperación funcional en el trastorno depresivo mayor: proporcionar un tratamiento óptimo temprano para el paciente individual

Resumen

• El trastorno depresivo mayor es una enfermedad a menudo crónica y recurrente.
•  Si no se trata, el trastorno depresivo mayor puede dar lugar a alteraciones progresivas en la morfometría cerebral y la función del circuito.
• hallazgos recientes sugieren que la farmacoterapia puede detener y posiblemente revertir esos efectos
• evidencia de que un retraso en el tratamiento se asocia con resultados clínicos más pobres, ponen de relieve la urgencia de tratar rápidamente la depresión para una recuperación completa
• tratamiento optimizado temprano, utilizando la atención basada en la medición y el tratamiento personalizado para cada paciente, puede ofrecer los mejores resultados posibles para cada paciente

Introducción

• El trastorno depresivo mayor (MDD, por sus siglas en inglés) es la principal causa de discapacidad en todo el mundo y afecta a aproximadamente 350 millones de personas en todo el mundo (Organización Mundial de la Salud, 2012)
• Además de los síntomas del estado de ánimo, experimentan alteraciones en el funcionamiento físico, laboral y social
• El deterioro funcional continuo puede interferir con la integración en la vida diaria y, a su vez, retrasar la recuperación funcional completa. 
• La Red Canadiense de Tratamientos para el Ánimo y la Ansiedad (CANMAT) recomienda la farmacoterapia como tratamiento de primera línea. (incluidos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS))
• El logro tanto de la remisión de los síntomas como de la recuperación funcional completa después de un ensayo de un tratamiento antidepresivo es aún más difícil, y la recuperación funcional puede retrasarse.
• El manejo exitoso del MDD requiere el desarrollo de un plan de tratamiento personalizado que permita a los pacientes individuales lograr una recuperación funcional completa de la manera más efectiva y eficiente

La necesidad de un tratamiento temprano optimizado

• "comenzar poco a poco e ir despacio"  (prescribiendo un ensayo antidepresivo inicial de hasta 6 a 8 semanas antes de concluir que el tratamiento ha fallado y se justifica un ajuste)
• Cuando la depresión no se trata con urgencia, el sufrimiento del paciente se prolonga. Además, retrasar el tratamiento efectivo puede reducir la probabilidad tanto de la remisión asintomática como de la recuperación funcional, y aumentar el tiempo para lograr la remisión.
• El hecho de no tratar rápida y eficazmente la depresión mayor puede tener efectos duraderos en la estructura y función del cerebro de los pacientes, que pueden empeorar progresivamente con sucesivos episodios depresivos. (más grave en pacientes con una mayor duración de depresión no tratada)
• las publicaciones en inglés durante los últimos 5 años que examinan los efectos de la depresión y el tratamiento antidepresivo en el volumen del hipocampo. Excluyendo la depresión bipolar y la psicótica, nuestra búsqueda arrojó un total de 235 artículos. Un total de 33 artículos primarios informaron sobre la investigación en depresión humana, 19 de los cuales se consideraron relevantes .

• se ha observado una asociación entre la mejoría de la depresión y el aumento del volumen del hipocampo en algunos, pero no en todos los estudios
• en pacientes con depresión tardía. La presencia continua de síntomas depresivos puede promover la pérdida neuronal crónica y suprimir la neurogénesis en el hipocampo
• El trabajo preclínico;  apoya la hipótesis de que la depresión puede interrumpir las conexiones neuronales en circuitos relacionados con el estado de ánimo y proporciona evidencia preliminar de que el tratamiento puede mejorar estos procesos.

El tratamiento óptimo de la depresión debe abordar todos los síntomas y el deterioro funcional, minimizar los efectos secundarios de los antidepresivos, abordar las barreras de adherencia, proporcionar estrategias para la prevención de recaídas y elevar la sensación general de bienestar y calidad de vida de los pacientes.

• Zimmerman y sus colegas observaron que el objetivo principal del tratamiento de la depresión para los pacientes es "presencia de salud mental positiva ... sentir su estado de ánimo habitual, volver a su nivel habitual de funcionamiento" , y sensación en el control emocional ...”

Recuadro 1. Detección de depresión en entornos de atención primaria y secundaria

• un diagnóstico de MDD requiere la medición de los síntomas y el deterioro funcional asociado

Tabla 2.

Herramientas de detección / monitoreo para la clínica (Endicott and Dorries, 2009; Lam et al., 2016)

• Las herramientas de evaluación también proporcionan al médico una medida de la gravedad de los síntomas de depresión específicos o el grado de deterioro funcional. Determinar tanto los especificadores de episodios como la gravedad de la depresión en el momento del diagnóstico es fundamental para desarrollar un plan de tratamiento adecuado y establecer mediciones de referencia para monitorear la mejora durante el tratamiento.
• Las definiciones de la gravedad de la depresión (ICD-10) difieren según el número de umbrales de los síntomas presentes durante un episodio depresivo, la intensidad de los síntomas y las discapacidades / discapacidades resultantes
• Finalmente, debido a que las comorbilidades médicas (dos o más trastornos o enfermedades que ocurren en la misma persona) pueden complicar la detección y el diagnóstico de la depresión, los médicos deben ser conscientes de su papel en el diagnóstico incorrecto o insuficiente de MDD.
• Cuando los médicos comprenden qué condiciones pueden asociarse con un mayor riesgo de TDM (por ejemplo, abuso de sustancias, tono hedónico bajo o trastorno por déficit de atención con hiperactividad, son Es más capaz de permanecer alerta ante los signos de depresión en pacientes con esas afecciones.
• El Instituto Nacional de Salud Mental recomienda la progresión a enfoques diagnósticos más centrados en el paciente que consideren los perfiles genéticos, fisiológicos y de comportamiento de un individuo para lograr un diagnóstico específico e informativo ( Instituto Nacional de Salud Mental, 2015 ). 

Plan de tratamiento individualizado

• El desarrollo de un plan de tratamiento individualizado incluye la identificación de objetivos de tratamiento específicos y la determinación de las mejores estrategias a emplear para lograr estos objetivos
•  El plan de tratamiento ideal tiene en cuenta el conjunto específico de síntomas del paciente y el deterioro funcional asociado, junto con las características médicas (historial médico ) y de estilo de vida que podrían contribuir al éxito o fracaso de un tratamiento dado
• Un enfoque de tratamiento a objetivo incluye la remisión asintomática, pero también la recuperación funcional, incluida la mejora en los dominios sociales, interpersonales, laborales y familiares

Tratamiento antidepresivo selección

• Un factor clave para lograr los objetivos de tratamiento a la meta es la selección de un tratamiento que se adapte mejor al paciente individual. 
• las investigaciones futuras pueden probar que los biomarcadores son beneficiosos para seleccionar los antidepresivos apropiados en poblaciones de pacientes específicas.
• Algunas pruebas indican que la eficacia o tolerabilidad de los antidepresivos puede variar según el genotipo del paciente. 
• Como la recuperación funcional completa no se logra con mucha frecuencia con el tratamiento farmacológico solo, la consideración de las intervenciones no farmacológicas puede resultar esencial para lograr un tratamiento optimizado

Adherencia al tratamiento

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la adherencia al tratamiento como el cumplimiento del mismo; es decir, tomar la medicación de acuerdo con la dosificación del programa prescrito; y la persistencia, tomar la medicación a lo largo del tiempo.

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