Farmacología En El Embarazo

FARMACOLOGIA EN EL EMBARAZO

EMPLEO RACIONAL DE FÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO.

Introducción

El uso de medicamentos en el embarazo trae riesgos no solo para la madre sino también para el feto. Este tema es conocido desde tiempos remotos. Hipócrates en sus aforismos decía: "Las drogas deben ser administradas a la mujer embarazada desde el cuarto al séptimo mes de gestación. Después de ese período la dosis debe ser menor".

Resulta útil conocer las modificaciones fisiológicas que ocurren en el embarazo y que pueden modificar la farmacocinética de los medicamentos usados en esta etapa. Los datos a tener en cuenta en el momento de indicar un medicamento a una embarazada son la fase de gestación, el tipo de medicación, dosis y duración del tratamiento.

Es necesario tener una actitud restrictiva y precavida cuando no pueda ser evitado el uso de fármacos durante el embarazo. Algunos datos bibliográficos sugieren que la mayoría de los fármacos utilizados por la paciente embarazada son tomados por indicaciones triviales.

Modificaciones fisiológicas en el embarazo que modifican la farmacocinética.

Estos cambios fisiológicos que ocurren en el embarazo pueden afectar la disposición de muchos fármacos. Aunque el estudio de los cambios farmacocinéticos durante el embarazo está necesariamente limitados a las drogas que pueden ser prescriptas durante este período pueden hacerse varias generalizaciones. Es difícil dar una norma general para la farmacocinética durante el embarazo y conviene valorar a cada paciente e individualizar la prescripción. Puede resultar útil la monitorización de niveles plasmáticos o la determinación de la fracción libre en los casos que fuera posible.

Absorción:

El incremento de la progesterona durante el embarazo causa retardo del vaciamiento gástrico y disminución de la motilidad intestinal. La acidez estomacal disminuye durante los primeros meses de gestación y luego aumenta. Si bien estas alteraciones teóricamente deberían afectar la absorción de drogas (aumentar la absorción digestiva de fármacos poco liposolubles y disminuir la de sustancias que se metabolizan en la pared intestinal) el impacto clínico no es significativo.

El volumen respiratorio (inspirado y espirado) aumenta durante el embarazo y esto determina aumento en el volumen de aire respirado por minuto lo que se traduce en la embarazada por una mayor absorción de gases anestésicos y de fármacos administrados por aerosol.

Distribución:

Durante el embarazo aumenta el volumen plasmático (este aumento se inicia precozmente y alcanza el máximo a las 34-36 semanas del embarazo), el volumen de agua corporal también aumenta entre 6 y 7 litros y más aún cuando existen edemas, pudiendo agregar varios litros al volumen extracelular de la madre. Estos cambios tienden a incrementar el Vd (Volumen de distribución) de los fármacos durante el embarazo. La expansión del volumen plasmático contribuye a disminuir la concentración de proteínas plasmáticas (por ejemplo albúmina y gammaglobulina ). Esta disminución puede resultar en un aumento de las fracción libre de las drogas que están unidas a proteínas (por ejemplo, DAINEs, fenitoina, warfarina, etc.). El incremento en los ácidos grasos libres que ocurren en el embarazo puede también desplazar algunas drogas de las proteínas (por ejemplo ácido valproico).

Metabolismo:

El metabolismo de algunas drogas esta marcadamente incrementado durante el embarazo. Para drogas que tienen un bajo coeficiente de extracción hepática, un incremento en la fracción libre determina un incremento en el clearance o depuración plasmática y por lo tanto una disminución en la concentración plasmática total. Para la mayoría de los fármacos con elevado coeficiente de extracción hepática no se observan cambios significativos en su farmacocinética durante el embarazo. Para algunas drogas con coeficientes intermedios de extracción hepática (por ejemplo clorazepato, fenitoina, oxacepán) el clearance está aumentado pero para otras (cafeína, diacepán, meperidina) el clearance está disminuido.

Las disparidades individuales que se observan a veces pueden ser explicadas por las proporciones relativas de progestágenos/estrógenos. Los progestágenos tienden a inducir el metabolismo hepático mientras los estrógenos tienden a disminuir la oxidación de fármacos.

Excreción:

Renal: durante el embarazo el flujo sanguíneo renal se incrementa hasta un 35% mientras que la velocidad de filtración glomerular puede aumentar a más del doble. El coeficiente de eliminación renal de drogas que son principalmente depuradas por riñón usualmente están incrementada durante el embarazo, por ejemplo muchos antibióticos (ampicilina, cefuroxima, ceftazidima, aminoglucósidos). Pueden ser necesarios ajustes de dosis para alcanzar concentraciones plasmáticas adecuadas.

Pulmonar: la excreción pulmonar puede estar aumentada durante el embarazo (por ejemplo, anestésicos volátiles).

Influencia de la placenta y el feto sobre los medicamentos

La placenta es un órgano altamente especializado que sirve de conexión entre la madre y el feto desde la implantación hasta su separación definitiva. Desde el punto de vista farmacocinético se puede considerar la unión materno-placenta-fetal como un sistema multicompartamental. Tanto la madre como el feto poseen un compartimiento central plasmático y otro periférico tisular, unidos por un tercer compartimiento común a ambos, la placenta; así pasan medicamentos de la madre al feto y del feto a la madre. La gran cantidad de microvellosidades en la parte apical del sincicio contribuye a aumentar notablemente la superficie de intercambio entre éste y la sangre materna. Tanto los estudios citológicos como enzimáticos de la zona microvellosa, que representan el área fisiológica de intercambio, ponen de manifiesto su intensa actividad metabólica y de producción de energía.

Los factores que determinan el paso de medicamentos a través de la placenta son similares a los que actúan en otras membranas del organismo. La mayor parte de los fármacos atraviesan la placenta por difusión pasiva (barbitúricos, anestésicos generales, etc.), ciertas sustancias por transporte facilitado (glucosa) e incluso por transporte activo (iones y aminoácidos). Una vez que el fármaco atraviesa la placenta, se pone en contacto con el feto a través de los vasos del cordón umbilical, con lo que parcialmente elude su paso por el hígado, pasando a distribuirse por el organismo fetal.

El feto cuenta con mecanismos metabólicos que se van desarrollando a lo largo del embarazo y mediante los cuales es capaz de biotransformar varios fármacos. El hígado fetal y suprarrenales poseen el sistema citocromo P-450 y el NADPH-citocromo C reductasa. El sistema monoxigenasa ya se detecta en el hígado fetal entre las 6 y 7 semanas. También se ha detectado débil capacidad metabolizadora en pulmón e intestino. No obstante, el hígado fetal puede ser de menor importancia que en el adulto para todos los procesos de eliminación de fármacos.

La eliminación de fármacos en el feto es fundamentalmente placentaria (la maduración total de la función renal, la filtración glomerular y la reabsorción tubular no se consiguen hasta después del nacimiento), pudiendo, en ocasiones, bioactivarse ciertos fármacos, por ejemplo metabolitos tóxicos y teratogénicos que se forman del paracetamol y la fenitoina en el hígado fetal; a veces quedan retenidos en el feto porque no pueden atravesar la placenta en dirección a la madre.

La eliminación de la orina fetal es evacuada al liquido amniótico; en este caso se suele producir un fenómeno de recirculación de metabolitos, debido a la deglución del liquido amniótico por parte del feto; así, por ejemplo, pueden persistir metabolitos conjugados en el feto a causa de una transferencia placentaria limitada. Se ha observado que los conjugados de ritodrina con ácido glucurónico se acumulan en el fluido amniótico después de la administración intravenosa. Se ha observado que algunos fármacos con propiedades de aminas básicas son concentrados en el fluido traqueal del feto, probablemente como consecuencia de su captación pulmonar, la cual tiene lugar también en el adulto. Esto podría producir niveles elevados de ciertos agentes en el pulmón fetal, tales como agonistas adrenérgicos tipo beta 2.

Efectos adversos de fármacos sobre el feto y el recién nacido

Cualquier medicamento administrado durante la gestación puede producir en el feto y recién nacido efectos farmacológicos e indeseables propios.

Fue a partir de 1961, tras la aparición de focomelias en hijos de madres que habían sido tratadas con talidomida durante el primer trimestre del embarazo, cuando se extendió el temor entre los médicos y los pacientes acerca del riesgo real que representan los fármacos durante este periodo. Se incrementaron los estudios experimentales con los nuevos fármacos en desarrollo y hubo un carácter restrictivo en las prescripciones en esta etapa. A partir de entonces se impone un enfoque terapéutico adecuado a los criterios farmacológicos del embarazo, cuya finalidad será proteger a ese nuevo ser de posibles efectos indeseables y teratogénicos. No obstante, y a pesar de todo ello, los medicamentos son causas de efectos adversos que pueden variar según la etapa del embarazo.

En la gestación humana se reconocen cuatro etapas:

1. Preimplantación: dura 12 días desde la concepción hasta la implantación

2. Organogénesis que ocurre entre los días 13 y 56 días (Estas dos etapas ocupan el

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