Guia IRA Minsal

7.1. LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA

DEFINICION

Inflamación aguda de la laringe, que provoca diversos grados de obstrucción.

Puede comprometer la epiglotis, glotis (cuerdas vocales) o región subglótica. La

edad más frecuente de presentación es entre 1 y 5 años.

AGENTE ETIOLOGICO

La etiología más frecuente es viral (Parainfluenza, VRS, ADV). Otras

etiologías son menos frecuentes: alergias (edema angioneurótico),

agentes físicos (gases o líquidos calientes), agentes químicos (cáusticos,

gases irritantes).

CUADRO CLINICO

Anamnesis: Inicio generalmente nocturno y evolución rápida con: disfonía o

afonía, tos disfónica ("perruna"), estridor inspiratorio, grados variables de dificultad

respiratoria, fiebre habitualmente moderada.

Examen Físico: Los signos clínicos de obstrucción laríngea deben evaluarse

según la siguiente escala:

• Grado I:

Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acentúa

con el esfuerzo (llanto).

• Grado II:

Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retracción

supraesternal o intercostal o subcostal).

• Grado III:

Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos

de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoración, polipnea), disminución del

murmullo pulmonar.

• Grado IV: Fase de Agotamiento

Disfonía, estridor, tiraje intenso; palidez, somnolencia, cianosis; aparente

disminución de la dificultad respiratoria.

TRATAMIENTO:

Grado 1:

• Observación. Manejo ambulatorio. Antipiréticos en caso necesario.

Indicación expresa de volver a consultar en caso de progresión de

síntomas hacia grado 2 o 3. Instruir a la madre o cuidador (a) en

forma detallada.

Grado 2:

• Nebulización con adrenalina racémica al 2,25%: 0.05 ml/kg/dosis en 3.5

ml de solución salina.

• Nebulizar durante 10 minutos con flujo de 8 lt por minuto (Idealmente en

SAPU o Servicio de Urgencia). Se puede repetir cada 20 minutos por un

máximo de 3 veces, sólo si es necesario, se mantiene o vuelve a grado 2

después de la primera nebulización. Observar durante 2 horas después

de la última nebulización por probable efecto rebote.

• Como alternativa se puede nebulizar con adrenalina corriente (1/1000),

en dosis de 0.5-0.9 mg/kg/dosis. En lactantes, se recomienda usar 2 ml

de adrenalina en 2 ml de suero fisiológico.

• Corticoides por vía parenteral, preferentemente EV: Dexametasona 0,4

mg/kg/dosis o su equivalente en betametasona, metilprednisolona o

hidrocortisona (Ver anexo fármacos) o Prednisona 2 mg/kg en 1 dosis,

máximo 40 mg.

• Hospitalizar si el paciente empeora o no mejora al cabo de 2 horas de

observación post tratamiento.

Grado 3:

• Hospitalización. Aplicar medidas de grado 2 si hay demora en el traslado.

Grado 4:

• Hospitalización inmediata. Traslado con oxígeno e idealmente intubado.

En lugares apartados, y ante la imposibilidad de intubación, puede

intentarse la instalación transcricoidea de un trocar grueso

(cricotirotomía), técnica que se describe a continuación.

7.2. BRONQUITIS AGUDA

DEFINICION

Enfermedad inflamatoria de la mucosa bronquial, de evolución benigna y

autolimitada, generalmente de etiología viral

AGENTE ETIOLOGICO

Rinovirus, VRS, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus y otros.

CUADRO CLINICO

Anamnesis: Tos productiva, fiebre ausente o baja las primeras 48 horas, sin

compromiso del estado general.

Examen Físico: Auscultación pulmonar poco relevante, puede encontrarse

estertores.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Neumonía

• Laringotraqueítis

• Coqueluche

TRATAMIENTO

Medidas generales: Reposo relativo, adecuada ingesta de líquidos, alimentación

según tolerancia.

Medicamentos:

• Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre

38,5ºC rectal o 38ºC axilar.

• No usar mucolíticos ni antitusivos.

• Antibióticos (Amoxicilina) sólo en caso de sobreinfección bacteriana.

Kinesiterapia respiratoria: indicar en caso de hipersecreción bronquial.

Instrucciones a la madre o cuidador (a): Volver a consultar en caso de fiebre por

más de 48 horas, tos paroxística, compromiso del estado general, dificultad

respiratoria.

COMPLICACIONES

• Neumonía

• Sobreinfección bacteriana (fiebre y expectoración purulenta)

7.3. SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE. AGUDO

DEFINICION

Enfermedad caracterizada por obstrucción bronquial aguda (menos de 2 semanas

de evolución), generalmente de etiología viral y que se presenta preferentemente

en meses fríos.

También se utiliza el término “bronquiolitis” para referirse al primer episodio de

obstrucción bronquial en el lactante, secundaria a infección viral, pero esta

denominación no determina diferencias para su manejo ambulatorio.

AGENTE ETIOLOGICO

VRS (el más frecuente). Además, Parainfluenza, ADV, Influenza,

Rinovirus; excepcionalmente Mycoplasma.

CUADRO CLINICO

Anamnesis: Tos de intensidad variable, fiebre habitualmente moderada. Polipnea,

sibilancias audibles en los casos más severos y dificultad respiratoria y para

alimentarse, según el grado de obstrucción. En el menor de 3 meses puede

presentarse episodios de apnea.

Examen físico: La signología depende del grado de obstrucción: taquipnea,

retracción torácica, palidez, cianosis, hipersonoridad a la percusión, espiración

prolongada, sibilancias, roncus. En los casos más severos hay murmullo pulmonar

disminuido o ausente, taquicardia, ruidos cardíacos apagados, descenso de

hígado y bazo, compromiso del estado general, excitación o depresión

psicomotora. La evaluación de gravedad se evalúa mediante la aplicación del

Puntaje clínico que se muestra en la figura 1.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Neumonía

• Insuficiencia cardíaca: Sospechar en caso de antecedente de cardiopatía

congénita, ruidos cardíacos apagados, ritmo de galope.

• Cuerpo extraño endobronquial: Inicio brusco, con antecedente de síndrome de

penetración.

TABLA 1. PUNTAJE DE GRAVEDAD EPISODIO AGUDO SBO

TRATAMIENTO

• Medidas generales: Posición semisentada, alimentación fraccionada, ropa

suelta, control de la temperatura (Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6

horas, en caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar).

• Medicamentos: El fármaco de elección es el beta2 agonista en aerosol

presurizado de dosis medida con aerocámara. La frecuencia de administración

depende de la gravedad de la obstrucción bronquial, según el siguiente

esquema:

INSTRUCCIONES PARA EL TRATAMIENTO

1. Indicaciones para la administración del beta2 adrenérgico en aerosol

presurizado en dosis medida, con aerocámara

a) Aerocámara de 450 ml. de volumen y 18 cm. de longitud

b) Aplicar la aerocámara sobre boca y nariz, con el niño sentado

c) Agitar el inhalador presurizado y usarlo en la posición que señala el

dibujo.

d) Administrar 1 puff; luego, esperar 10-15 segundos o 6-10 respiraciones.

Retirar la aerocámara, esperar 1 minuto y repetir la operación.

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2. Indicación de corticoides

• Pacientes que pasan a la segunda hora de tratamiento: Prednisona oral

1–2 mg/kg en dosis única o corticoide parenteral (hidrocortisona,

metilprednisolona o betametasona).

• Pacientes enviados a su casa al cabo de la segunda hora de

tratamiento: Prednisona 1-2 mg/kg/día, dividida cada 12 horas o en

dosis única matinal, hasta el control al día siguiente. Usar la prednisona

por 5 días.

• Los corticoides inhalatorios no tienen indicación en el tratamiento de las

crisis obstructivas, pero no deben suspenderse si el niño los está

recibiendo en forma profiláctica.

3. Kinesiterapia respiratoria (KTR). Recomendaciones:

• Lactante con signología de hipersecreción.

• Luego de la primera hora de tratamiento, si en ese momento el puntaje

es igual o menor a 7.

• Las técnicas kinésicas a usar son: bloqueos, compresiones,

descompresiones, vibraciones, tos asistida y aspiración.

• Están expresamente contraindicadas la percusión y el "clapping", pues

pueden agravar el fenómeno de obstrucción bronquial.

4. Instrucciones a la madre o cuidador (a):

• Los pacientes que se traten según diagrama de la figura 2 y se envíen a

su domicilio deberán controlarse al día siguiente.

• Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria.

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