HIPERGLUCEMIA Y DIABETES EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

HIPERGLUCEMIA Y DIABETES EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

• la cuarta causa más común que complica los egresos en pacientes hospitalizados, estando presente en 10 % de los mismos, así como en 29% de los pacientes con cirugía cardíaca. prolonga la estancia hospitalaria en 1 – 3 días y es factor de riesgo de mal pronóstico en UCI.
• Los pacientes que están hospitalizados tienen una prevalencia de diabetes del 38%; el 26%

tienen historia de diabetes y el 12% tienen diagnóstico de diabetes de novo.

• La mortalidad en sala general en normo glucémicos es del 0.8% comparado con

1.7% en los pacientes con diabetes conocida y 10% en pacientes con nueva hiperglucemia,

diferencia que es estadísticamente significativa.

• La hiperglucemia también tiene un impacto a nivel económico pues se ha identificado en

pacientes con cirugía tipo bypass coronario que cada 50mg/dl sobre el valor normal de

glucemia aumenta la estancia en 0.76 días y los costos en 2840 dólares.

DIAGNÓSTICO DE HIPERGLUCEMIA Y DM EN EL HOSPITAL

• Es indispensable la toma de glucosa sérica.
• Hiperglucemia: valor superior o igual a 140mg/dl. Este hallazgo obliga a continuar haciendo mediciones glucométricas en el paciente y en el evento de que se repitan dos o más valores por encima de este nivel, se deberá dar el manejo
• Se debe obtener una HbA1c para establecer si el paciente es diabético o si se trata de hiperglucemia por estrés en paciente no diabético. Diabético. Un valor superior o igual a 6.5% hace el diagnóstico de diabetes preexistente.
• METAS DE CONTROL METABÓLICO EN EL CONTEXTO DE SALA GENERAL:

• Se deben lograr glucometrías antes de desayuno menores de 140mg/dl 
•  glucometrías aleatorias menores de 180mg/dl.
• A toda costa evitar glucosa menor de 70mg/dl por la conocida asociación entre hipoglucemia y mortalidad.

• Para obtener estas metas de glucosa, debido a la irregularidad en la alimentación, la variabilidad metabólica del paciente hospitalizado y las alteraciones que pueden ocurrir en absorción, no se recomienda continuar con antidiabéticos orales en quienes los vinieren recibiendo, una vez se define la hospitalización en sala general. Por este motivo se encuentra indicado el uso de insulina subcutánea.
• ¿INSULINAS ESQUEMAS?

HIPOGLUCEMIA EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO.

• Factores asociados con un evento de hipoglucemia son:

• Duración de tratamiento de terapia con insulina
• Tasa de filtración glomerular menor de 60 ml/min/1.73 m2
• Presencia de neuropatía periférica
• Episodios de hipoglucemia severa previos

• Instrumento que predice las complicaciones de la suma de ciertas enfermedades. estancia hospitalaria y mortalidad.

[pic 1]

• En el grupo que presentó episodios recurrentes durante la estancia hospitalaria se observó que los olvidos en la ingesta son uno de los desencadenantes de hipoglucemia más frecuentes
• Se encontró que estos pacientes tuvieron mayor duración de diabetes, valores más elevados de leucocitos en el hemograma, así como valores más altos de creatinina y BUN. En cambio, se encontró que en general cursaban con menor tasa de filtración glomerular y de albumina.
• El mayor porcentaje de pacientes con episodios de hipoglucemia tenían uso de benzodiacepinas, alfabloqueadores, beta bloqueadores, diuréticos y polifarmacia (más de 5 medicamentos) y menor porcentaje con calcio antagonistas.
• Según comorbilidades los pacientes con mayor riesgo de hipoglucemia correspondían a

• Pacientes con enfermedad coronaria
• Infecciones
• Enfermedad renal

• El grado de hipoglucemia también tiene implicaciones en mortalidad, pues a niveles más bajos hay una relación directa con mayor probabilidad de muerte tanto temprana como tardía incluso después del egreso hospitalario
• La tendencia actual en diabetes es buscar un equilibrio entre mejorar el control metabólico sin incrementar el riesgo de eventos adversos severos principalmente hipoglucemia.
• el uso de insulinas análogas las cuales tienen evidencia clara en diversos estudios clínicos controlados en la reducción del riesgo de eventos adversos principalmente de hipoglucemia.

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO DE LA HIPERGLUCEMIA

• El tratamiento del paciente diabético previo a su admisión puede incluir:

• Dieta
• Antidiabéticos orales, insulinas
• combinación de antidiabéticos e insulinas.

se recomienda suspender el uso de medicamentos orales por lo cual se recomienda el manejo con insulina.

• Los regímenes de insulinización utilizados intrahospitalariamente son dos:

• esquema basal-plus
• esquema basal bolo

EL ESQUEMA BASAL-BOLO

• Se define como:

• la administración de la insulina en una distribución fisiológica, con una dosis basal única al día con análogo de acción prolongada (Glargina, Detemir O Degludec) o 2 dosis de Insulina NPH cada 12 horas.
• Aplicación prepandial con análogos de acción rápida (lispro, aspart o glulisina) a la cual se le debe sumar un esquema correctivo.

• La seguridad del esquema basal bolo en pacientes con hiperglucemia de novo o diabéticos tipo 2 ha sido demostrada en múltiples estudios

La insulina cristalina ya no se contempla como una opción de intervención terapéutica en dosis de manejo prandial o correctiva dado el riesgo de hipoglucemia por su perfil farmacocinético

• En pacientes diabéticos tipo 1 el esquema basal bolo será exclusivamente con análogos de insulina, con individualización de su esquema.

EL ESQUEMA BASAL PLUS

Dosis fija de insulina basal, pero se abstiene de recomendar dosis fijas de insulina rápida antes de las comidas reservando las mismas solamente ante glucemias superiores a la meta mediante la aplicación de un esquema correctivo preprandial.

• no hay diferencia entre los dos esquemas en términos de control glucémico y consecución de metas, así como en la presencia de hipoglucemia.

¿¿¿¿¿¿Criterios para utilización son pacientes que no incluyen insulina o dosis bajas de la misma??????

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se prefiere el uso de insulina análoga como insulina basal en aquellos pacientes que presenten un riesgo elevado de hipoglucemias y desenlaces adversos asociados a esta.

Indicaciones uso de insulina análoga de acción prolongada:

1. Pacientes mayores de 70 años
2. Creatinina > 2mg/dl y/o TFG < 60cc/min
3. Índice de Charlson mayor o igual a 5
4. Cualquier episodio de hipoglucemia (<70mg/dl) intrahospitalario con insulina NPH.
5. Diabéticos tipo 1.
6. Diabéticos tipo 2 en manejo previo con análogos de insulina.

Nota: En caso de no cumplir los criterios previamente mencionados se podrá utilizar la insulina NPH como insulina basal.

DOSIS DE INSULINA:

• Con adecuada tolerancia de la vía oral, dosis diaria total de insulina se calcula según el peso del paciente y es administrada en un rango entre 0.3 a 0.5U/Kg/día.
• En caso de no tolerar la vía oral, solo se aplicará la dosis de insulina basal, que se calculará a 0.2U/Kg/día en pacientes con adecuada función renal; Y en aquellos con TFG menor de 60cc/min o edad mayor de 70 años, se aplicará a una dosis de 0.15U/kg/día. Los bolos de

insulina se administrarán una vez se reinicie la vía oral, sin embargo, dosis de corrección se

aplicaran cada 6 horas

ESQUEMA DE INSULINIZACIÓN

A. Insulina basal bolo

• Suspender antidiabéticos orales.
• Calcular dosis diaria total de insulina como sigue:

•  0.3 U/kg/día en pacientes: > o igual a 70 años y/o con TFG < 60cc/min
• 0.4 U/kg/día para pacientes que no cumplan criterios anteriores y cuya glucemia de ingreso sea entre 140–200 mg/dl
•  0.5 U/kg/día para pacientes que no cumplan los criterios anteriores y cuya glucemia de ingreso sea entre 201–400 mg/dl.

• La dosis diaria total de insulina se distribuye en 50% de insulina basal y 50% de insulina prandial.
• La insulina basal se aplicará 1 vez al día si es análoga o 2 veces al día si es NPH. La aplicación deberá ser a la misma hora cada día.
• El 50% de la insulina prandial corresponderá a análogos de acción rápida y se aplicará en 3 dosis divididas igualmente antes de cada comida (5 a 10 minutos antes). En pacientes que tengan pobre ingesta o dificultades con la misma, se recomienda solo proceder a la aplicación de la dosis de insulina prandial cuando se hay comprobado el consumo de los alimentos y no antes para evitar el riesgo de hipoglucemia. No se recomienda aplicación de insulina cristalina por aumento de riesgo de hipoglucemias como ya se mencionó.

• Si el paciente se encuentra sin vía oral, se suspenderá aplicación de insulina prandial.
• Para los ajustes posteriores se habrán de tener en cuenta las siguientes consideraciones:

• Si la glucemia de ayunas esta entre 140 a 180mg/dl se aumenta en un 10% la dosis de insulina basal;
• Si es mayor de 180mg/dl, se aumenta en un 20% la dosis.
• Si la glucemia en ayunas esta entre 70 y 100mg/dl, se reduce la dosis de insulina basal en un 10%:
• Si es menor de 70mg/dl se reduce en un 20% la dosis

B. Insulina en esquema Basal-Plus:

• Recordar que son tributarios a este esquema pacientes que en casa vinieran recibiendo

tratamiento con dieta, antidiabéticos orales o insulina a dosis diaria total inferior a 0.4u/kg.

• Suspender antidiabéticos orales.
•  Calcular dosis basal de insulina como sigue

• 0.15 U/kg/día en pacientes: > o igual a 70 años y/o con TFG < 60cc/min
• 0.25 U/kg/día para todos los demás pacientes.
• Medición de glucometrías antes de cada comida y aplicación de dosis correctiva de acuerdo al valor como se explica a continuación.

C. Corrección con análogo de acción rápida

• Si el paciente es capaz de comer y se espera que reciba su comida habitual, en el esquema basal-bolo se aplicará dosis fija de análogo de acción rápida antes de cada comida, y se hará corrección de la dosis prepandial según tabla de corrección (tabla 2).
• En el esquema basal- plus se hará glucometría antes de cada comida y en lugar de una dosis fija preestablecida solo se aplicará el esquema correctivo de la tabla 2.
• Si el paciente no es capaz de comer, solo se aplicará dosis de insulina basal a la misma hora del día y cada 6 horas (6-12-18-24) se aplicará dosis de análogos de acción rápida, según tabla de corrección

[pic 2]

En aquellos pacientes en tratamiento ambulatorio con insulina, al momento de la admisión se debe realizar una reducción entre el 20 a 25% de la DDTI, con el fin de evitar hipoglucemias, ante la menor ingesta, agudización de enfermedad renal o con glucemia al ingreso menor de 100mg/dl.

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