Nutricion En El Paciente Hospitalizado

NUTRICION EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO.

“ Anualmente miles de pacientes están desnutridos en medio de la abundancia...”

Florence Nigthingale 1859

I. Introducción.

La desnutrición en el paciente hospitalizado es un problema grave, que pocas veces de le ha dado la importancia que verdaderamente tiene. En registros hospitalarios de adultos pocas veces de refiere dicho diagnostico, o se encuentra escondido en diagnósticos sindromáticos como “síndrome consuntivo”, “pérdida de peso en estudio”, “caquexia”, etc., lo que favorece un retraso en la atención oportuna o dejando indicaciones tales como “dieta hiperprotéica e hipercalórica” en una persona que pocas posibilidades tiene para alimentarse siquiera en sus mínimos requerimientos. La mayoría de éstos pacientes ingresan al hospital ya con algún grado de malnutrición o la desarrollan dentro de éste (1). Es inaceptable que existan diferentes programas de detección de problemas hospitalarios ( ej. Infecciones nosocomiales), y no exista uno para detección oportuna de desnutrición hospitalaria, trayendo mayor riesgo de complicaciones e incluso consecuencias médico – legales (2). Por lo anterior se considera importante que el internista esté capacitado para el diagnostico oportuno de aquellos pacientes en riesgo nutricional y establecer las medidas preventivas o terapéuticas que estén a su alcance y sepa utilizar los apoyos especializados en Nutrición Clínica.

II. Epidemiología.

La historia del interés por brindar algún tipo de apoyo nutricio a los enfermos se remonta a la antigua Grecia, donde Herodoto ya aplicaba enemas de nutrientes para “preservar la salud”. Hacia el siglo XV C. Wren administra vinagre y vino en perros, evolucionando la administración de diversos líquidos por tres siglos hasta que en 1843 Claude Bernard administra azúcar en animales (4). En la primera mitad del siglo XX destacan los trabajos de Cuthberson en proteínas y Rose cuantifica requerimientos de aminoácidos en humanos y Elman infunde los primeros hidrolizados de proteínas en animales. Para 1967 Stanley Dudrick y Jonathan Rhoads inician la Nutrición intravenosa en perros y posteriormente en humanos. Paralelamente a esto, aparecen numerosos estudios internacionales y nacionales relacionados con la desnutrición hospitalaria desde hace por lo menos 40 años, destacándose que el paciente malnutrido tiene un alto riesgo de desarrollar complicaciones tales como muerte, sepsis formación de abscesos, y otras infecciones como neumonías, retraso en la cicatrización de las heridas, mayor estancia hospitalaria (3). Para 1970 el Dr. Alberto Villazón en el Hospital Español y el Dr. Luis Ize en el Instituto Mexicano del Seguro Social son los iniciadores de la terapia nutricional artificial y con ellos arrancan los primeros estudios en nuestro país sobre la prevalencia de la desnutrición hospitalaria (4). Se estima que la prevalencia de la desnutrición hospitalaria es de 30 a 50% (2). Recientemente (2003) la Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (FELANPE) concluyó el estudio Latinoamericano de Nutrición donde participamos 13 países, estudiando 9348 pacientes de hospitales de segundo y tercer nivel, utilizando como instrumento la Evaluación Nutricional Global Subjetiva (ENGS) propuesta por Detzky, obteniendo que en Latinoamérica un 50% de pacientes tienen un aceptable estado nutricional, un 39% con desnutrición moderada y un 11% de desnutrición grave (5). El país con menor desnutrición hospitalaria fue Cuba y el de mayor fue la República Dominicana. En el caso de México, fueron 13% con desnutrición grave, 51% desnutrición moderada y un 36% sin desnutrición. Estos datos evidentemente varían si se trata de hospitales públicos o privados, de segundo nivel o de alta especialidad. Es alarmante que solo en el 23% de los expedientes se encontró información nutricional adecuada, del 26 al 28% se registró el peso y la estatura estaba anotada en 39%. Castillo (2003) presenta el poco interés que hay por parte de los médicos en evaluar y solicitar apoyo nutricio ya que en los servicios de medicina interna de adultos existe un retardo de 9 días para solicitarlo (6), además de encontrar que solo el 5% de los pacientes de medicina interna estaban bien nutridos, 47% desnutrición moderada y 48% desnutrición grave.

III. Fisiopatología de la desnutrición en el paciente hospitalizado.

La respuesta al ayuno “normal” es considerada como un conjunto de cambios metabólicos y endócrinos de tipo adaptativo que tienden al ahorro de energía, así como evitar en lo posible la pérdida de proteínas, ya que de estas no tenemos un “deposito” real ya que o se encuentran en forma activa como enzimas, transportadores o como estructura celular e intersticial. Estas componen prácticamente todo lo que se constituye la “ masa magra” libre de grasa, metabólicamente activa como son los músculos, vísceras, células de la sangre y del sistema inmune. Debido a que la masa libre de grasa es la más importante del organismo, la tasa de pérdida de la misma es el principal determinante en los pacientes con malnutrición protéico-calórica (8), por lo que es muy importante el estudio de la composición corporal en el paciente hospitalizado. La pérdida de peso de un 40 al 50% generalmente es incompatible con la vida, mientras que pérdidas moderadas de masa magra induce importantes alteraciones funcionales y bioquímicas siendo de las más significativas la disfunción del sistema inmune, la reducción de la masa de músculos respiratorios, del corazón, retraso en la cicatrización, úlceras de decúbito, etc. Si bien en estos pacientes puede observarse edema que tradicionalmente se ha relacionado con hipoalbuminemia, hay que considerar que existe una fuerte evidencia de que la fuga de liquidos sl espacio extracelular es más por estrés oxidativo secundario a la patología de base ( 9).

Se requiere de aclarar algunos términos tales como:

1. Hipermetabolismo (10). Es un incremento de la tasa metabólica por un incremento en la respuesta metabólica normal, lo que lleva a un incremento en la demanda de energía como podría ser en el ejercicio en forma natural o se secundario a enfermedades como el hipertiroidismo o la pancretitis en la que la demanda energética es tal que se utilizan las proteínas como fuente energética también lo que deteriora la masa metabolicamente activa.

2. Hipercatabolismo. Cuando los mecanismos de compensación o de adaptación al ayuno son rebasados por la respuesta inflamatoria sistémica y el organismo busca obtener energía de casi cualquier sustrato, llevando a la activación de diversas vías metabólicas como en donde se obtienen fuentes de energía, pero a un “alto costo” como es la proteolisis, el ciclo de Cori, etc.

3. Malnutrición energético – protéica (10). Es la inadecuada ingesta de energía y proteínas para satisfacer las demandas del organismo, lo que provoca una alteración metabólica importante que de no controlarse a tiempo lleva a complicaciones graves, aumento en la estancia hospitalaria y la muerta..

4. Inanición ( proceso adaptativo) . Es un proceso en el que hay un desequilibrio entre la ingesta y la demanda y que el organismo puede reajustar su metabolismo para “mejorar” la utilización de nutrientes buscando principalmente el “ ahorro de proteínas.( ej: el 95% de energía se obtiene de la grasa y solo el 5% de proteínas). Estos cambios son lentos y al paso de semanas o meses existe deterioro el la salud y disfunción orgánica.

5. Respuesta al estrés ( un proceso de mala adaptación). Es tipo de respuesta que se da ante el trauma, enfermedad o infección y no es otra cosa que una magificación que hace el organismo frente a las agresiones, iniciando con una respuesta hormonal anormal, caraterizada por incremento en las hormonas de estrés favoreciendo un estado de hiper metabolismo e hipercatabolismo, lo que favorece cambios metabólicos desordenados ( Ver tabla 1). Ahora se utiliza un 50% de grasa, 30% de carbohidrato y un 20% de proteína o más.

Existen grandes revisiones del tema de los cambios adaptativos y no adaptativos que se tienen como respuesta al ayuno y al estrés médico – quirúrgico, por lo que se refiere al lector a ellas, ya que no es el objetivo de le presente revisión. Tradicionalmente se ha establecido dos tipos de desnutrición: a) marasmática o por deficiencia de energía y proteínas, clínicamente se manifiesta por pérdida importante de la masa grasa y de la masa magra y se presenta en enfermedades crónicas como VIH, tuberculosis, cáncer, etc. y que el organismo trata de disminuir su actividad metabólica general para ahorrar el máximo de energía y evitar en lo posible el autoconsumo de su propia “reserva protéica. B) Kwashiorkor o por deficiencia de proteínas en donde tradicionalmente se ha atribuido a la carencia de éstas la presencia de dilución y edema considerándose ésta forma como la mas severa por la alta mortalidad . Sin embargo en los últimos años se ha observado que si bien la hipoalbumiemia existe en éstos paciente, es muy probable que sea el estrés oxidativo y la deficiencia de algunos micronutrientes como el hierro, ac. Fólico, yodo, calcio, manganeso, tiamina, riboflavina, ac. Ascórbico, colabalmina y piridoxina (9). agregaremos dos cuadros en donde se resumen dichos mecanismos. Además hay que hacer notar que no solo son mecanismo endocrinos lo que participan, sino que además la acción de diversas las citoquinas que son capaces de modificar significativamente el metabolismo de un paciente en estado critico y además de perpetuar el daño tisular a través de mecanismos como el estrés oxidativo.

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