HIPOTIROIDISMO CONGENITO

HIPOTIROIDISMO CONGENITO

El hipotiroidismo congénito (CH) se refiere a un grupo de trastornos que provocan una disminución de la hormona tiroidea biológicamente activa circulante. La incidencia de áreas con suficiente yodo CHin es de aproximadamente 1 en 3,000 a 1 en 4,000 nacimientos vivos, con variación en todo el mundo. (1) La evidencia de los programas de detección de recién nacidos en los Estados Unidos informa una incidencia de 1 en 2,372 nacimientos vivos en 2002, aumentó de 1 en 4,097 en 1987. Estos programas han encontrado que la incidencia es mayor en neonatos hispanos y asiáticos y menor en negro neonatos (2) (3) La incidencia es casi 1.5–2: 1 en recién nacidos femeninos versus masculinos, y también es mayor en nacimientos gemelos, madres mayores y recién nacidos prematuros. (2) (3) (4) (5) (6) Se cree que las razones de este aumento en la incidencia general de CHis son multifactoriales y están relacionadas con los cambios en los límites de detección que resultan en una mayor detección de casos más leves, una mayor detección de recién nacidos prematuros, y aumento del nacimiento de bebés hispanos y de bajo peso al nacer. (1) (3) Los síntomas iniciales de CH son inespecíficos debido a las características sutiles y los efectos protectores de la hormona materna en el cerebro fetal. A medida que el recién nacido afectado envejece, el grado de hipotiroidismo empeora, aumentando el riesgo de daño cerebral irreversible significativo. La evaluación del recién nacido, inicialmente puesta a prueba en 1974, ha resultado en un diagnóstico y tratamiento más tempranos de CH. Los recién nacidos con un resultado anormal de detección del recién nacido deben someterse a pruebas confirmatorias y comenzar el tratamiento con levotiroxina (LT4) de inmediato para mejorar el crecimiento y los resultados del desarrollo neurológico.

FISIOLOGÍA TIROIDES

La hormona tiroidea juega un papel importante en el metabolismo energético, el control de la temperatura corporal, el crecimiento, la formación ósea y el desarrollo del sistema nervioso central. Específicamente, la hormona tiroidea actúa sobre la diferenciación neuronal, el desarrollo de la sinapsis y la mielinización en los períodos prenatal y neonatal, regulando el desarrollo neurológico. (8) Hay 2 hormonas tiroideas activas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Tanto la T4 como la T3 son secretadas por la glándula tiroides, aunque la mayoría de la T3 circulante se deriva de desyodación de tejido periférico de T4. La desyodación de T4 a T3 es catalizada por un grupo de enzimas conocidas como yodotironina desyodinasas. La hormona tiroidea activa T3 se une a los receptores de la hormona tiroidea (TRa o TRb) y afecta la expresión de genes dependientes de la hormona tiroidea. El eje hipotalámico-pituitario-tiroideo (HPT) trabaja para mantener una concentración estable de hormona tiroidea. El hipotálamo produce hormona liberadora de tirotropina. (TRH), que estimula las células tirotrópicas de la hipófisis para producir la hormona estimulante de la tiroides (TSH), también conocida como tirotropina. La TSH estimula las células foliculares de la tiroides para que produzcan T4 y T3. La hipofuncionamiento de la glándula tiroides generalmente aumenta la producción de TRH y TSH, excepto en casos de disfunción hipofisaria o hipotalámica (hipotiroidismo central) y resistencia hipofisaria a la retroalimentación de la hormona tiroidea.

La glándula tiroides fetal se hace visible a la cuarta semana de gestación y comienza a atrapar yodo a las 10 semanas de gestación. (9) En el primer trimestre, la mayor parte de la hormona tiroidea fetal activa resulta de la hormona tiroidea materna que cruza la placenta. El hipotiroidismo materno solo durante la gestación temprana es un factor de riesgo significativo para el desarrollo psicomotor deteriorado. (10) El HPTaxis fetal se activa aproximadamente a las 18 semanas de gestación y luego funciona independientemente de la mujer embarazada, con una transferencia placentaria insignificante de TSH. (11) Los niveles de T4 aumentan constantemente después de 18 semanas de gestación y los niveles de T3 aumentan después de 30 semanas de gestación. En los recién nacidos a término sanos, hay un aumento en la producción de TRH y TSH poco después del nacimiento, que se ha atribuido a la exposición al frío, lo que lleva a un aumento en los niveles de T4 y T3 en las primeras 24 a 36 horas después del nacimiento. (12) (13) La Figura 1 resume los cambios en las concentraciones séricas de TSH y T4 durante los primeros 5 días de edad.

ETIOLOGÍA DE CH

La mayoría de los bebés con CH están sanos al nacer debido a una pequeña cantidad de transferencia placentaria de T4 materna. Además, la conversión intracerebral de T4 a T3 aumenta, lo que lleva a la disponibilidad de T3 cerebral, a pesar de las bajas concentraciones séricas de T4. (11) T4 tiene una vida media de 7 a 10 días, por lo que los signos y síntomas de CH se hacen más evidentes a medida que se metaboliza T4 materna. Sin embargo, cuando están presentes tanto el hipotiroidismo materno como el fetal, existen importantes neurointelectuales.

retrasos a pesar del diagnóstico y tratamiento adecuados. Esto puede ocurrir en el contexto de una deficiencia severa de yodo o un potente bloqueo de los anticuerpos del receptor de TSH (TRAbs). (10) Las pautas de la Academia Americana de Pediatría (AAP) de 2006 dictan que "los bebés con concentraciones bajas de T4 y TSH elevadas tienen CH hasta que se demuestre lo contrario. Todos los bebés con hipotiroidismo, con o sin bocio, deben ser eutiroideos lo antes posible mediante terapia de reemplazo con TH (hormona tiroidea) ". (14) Los recién nacidos con CH primario tienen una TSH elevada, con valores bajos de T4, T3 y T4 libre (FT4). En áreas con suficiente yodo, el 95% de los casos de CH son primarios, lo que significa que son el resultado de anormalidades de la glándula tiroides. Aunque algunos casos son transitorios, como la presencia de TRAbs, el tratamiento debe iniciarse hasta que desaparezca la etiología subyacente y no debe retrasarse para el diagnóstico. La disgenesia tiroidea, el fracaso del desarrollo apropiado de la glándula tiroides, representa el 85% de la CH primaria. (15) La ectopia tiroidea suele ser esporádica y representa dos tercios de los casos de disgenesia tiroidea. Es más común en mujeres, con una tiroides lingual que representa el 90% de los casos. La agenesia tiroidea y la hipoplasia tiroidea causan el otro tercio de los casos de disgenesia tiroidea. (15) (16) Se han informado mutaciones en algunos genes del factor de transcripción que regulan el desarrollo de la glándula tiroides, pero solo se encuentra una mutación genética en el 2% al 5% de los casos de disgenesia tiroidea. (17) Dishormonogénesis tiroidea, debido a un defecto en las enzimas o transportadores involucrados en la producción de hormona tiroidea,

representa hasta el 10% al 15% de los casos y generalmente se hereda en un patrón autosómico recesivo. (18) Las mutaciones en el gen de la peroxidasa tiroidea son la forma más frecuente de CH heredado. Otras causas incluyen defectos en el transporte, el metabolismo o la acción de la hormona tiroidea periférica. (16) La hipertirotropinemia neonatal ocurre cuando los pacientes tienen una T4 y FT4 normal y una TSH levemente elevada. Estos recién nacidos requieren un seguimiento minucioso hasta que su valor de TSH se normalice, pero es posible que no requieran tratamiento.

Los recién nacidos con CH central tienen una TSH baja-normal con valores bajos de T4, T3 y FT4. El hipotiroidismo central es causado por la producción deficiente de TSH en el contexto de una glándula tiroides normal. La incidencia de hipotiroidismo central es de 1 en 25,000 a 50,000 nacimientos vivos. (15) El hipotiroidismo central es más difícil de diagnosticar, porque la gonadotropina coriónica humana estimula la glándula tiroides fetal normal y la función del tirotropo no está completamente ausente en la mayoría de los casos. Puede ser causada por varios trastornos que afectan el hipotálamo o la glándula pituitaria. Los genes que conducen a la deficiencia de TSH pueden aislarse o dar lugar a deficiencias múltiples de la hormona pituitaria (como la deficiencia de adrenocorticotropina, hormona del crecimiento y gonadotropinas). (19) Si hay signos de deficiencias hipofisarias múltiples (micropene y testículos no descendidos por deficiencia de la hormona luteinizante e hipoglucemia por deficiencia de cortisol y / o de la hormona del crecimiento) o defectos faciales en la línea media, se debe realizar una resonancia magnética cerebral (IRM) para evaluar si hay glándula pituitaria ausente o hipoplásica o anormalidades en el tallo hipofisario. La displasia septoóptica puede manifestarse con CH y debe considerarse en presencia de deficiencias hipofisarias, defectos visuales y / o ceguera, nistagmo congénito y defectos cerebrales en la línea media. Las anomalías hipofisarias múltiples pueden reflejar un defecto genético en la formación de la hipófisis, como las mutaciones PROP1, LHX3 o Pou1F1. (16) Si se aísla, el hipotiroidismo central suele ser el resultado de una mutación en la subunidad beta del gen TSH o el gen del receptor TRH. (15) El trauma cerebral, la asfixia y el tratamiento excesivo del hipertiroidismo materno también pueden conducir a

hipotiroidismo central. Los recién nacidos con hipotiroidismo central pueden tener valores de laboratorio similares a los recién nacidos prematuros, en estado crítico o con deficiencia de globulina fijadora de tiroxina (TBG).

Los recién nacidos prematuros y en estado crítico tienen un aumento menor en TSH, T4, T3 y FT4 al nacer en comparación con los recién nacidos a término sanos, debido a la inmadurez del eje HPT y la enfermedad no tiroidea (síndrome eutiroideo enfermo). El rango de referencia para las hormonas tiroideas varía según la edad gestacional y postnatal. Los bebés prematuros también pueden tener concentraciones más bajas de TBG. Durante la primera semana después del nacimiento, hay una disminución en los niveles de T4, que es mayor en bebés con muy bajo peso al nacer y más prematuros. Los lactantes prematuros o en estado crítico con niveles bajos de T3 y T4 y niveles normales de TSH en la evaluación inicial generalmente tienen normalización de la función tiroidea entre 6 y 10 semanas después del nacimiento sin necesidad de tratamiento. VanWassenaer et al mostraron que los recién nacidos que fueron tratados con T4 en menos de 27 semanas de gestación tuvieron una mejoría en los puntajes de desarrollo mental a los 2 años de edad y los resultados del desarrollo motor a los 10,5 años de edad; sin embargo, cuando se administró T4 a los recién nacidos a las 27 semanas de gestación o más tarde, los lactantes tratados tuvieron peores resultados en el desarrollo neurológico que los que recibieron un placebo. (20) (21) Actualmente, no hay pruebas suficientes para recomendar el tratamiento de recién nacidos prematuros con función tiroidea anormal. Sin embargo, los recién nacidos prematuros y en estado crítico requieren una vigilancia estrecha porque puede haber un retraso en la elevación adecuada de TSH en casos de hipotiroidismo primario transitorio o permanente, lo que lleva a un retraso en el diagnóstico y el tratamiento. de CH. (22)

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