HIPOTIROIDISMO

La posibilidad de hipotiroidismo secundario es baja, del orden de un 10% - 15 %, porque las células que se encuentran inhibidas no captan el radioyodo y no se irradian y recuperan su capacidad funcional una vez que han sido radiadas y destruidas las células tóxicas autónomas e inhibidoras.

Muchos endocrinólogos prefieren el tratamiento quirúrgico. Resuelve el problema médico de la hiperfunción y el cosmético retornando el cuello a su normalidad. En casos de Hiperplasias de gran volumen siempre será el tratamiento quirúrgico la primera indicación, así como cuando existen problemas compresivos o penetración retroesternal o intratorácica del bocio.

El paciente requiere preparación previa y salvo en casos muy tóxicos el riesgo de crisis tirotóxica es realmente muy bajo.

El rápido crecimiento del tumor y la invasión local aumentan las probabilidades de estar frente a un tumor maligno, pero esta situación "clara" no es de observación frecuente. (8)

TRATAMIENTO

El tratamiento de la enfermedad nodular tiroidea dependerá de la etiología. En esta exposición nos interesa más jerarquizar cuando se deben plantear las conductas intervencionistas y entre ellas destaca la indicación quirúrgica.

Las tres indicaciones principales para cirugía son: a) malignidad; b) citología indeterminada y c) síntomas locales provocados por el nódulo en sí mismo. (8)

* Cuando la citología es indeterminada puede haber otra conducta además de la cirugía, que es aconsejada por algunos autores y que consiste en un corto tratamiento con tiroxina (T4). Esta estrategia es completamente segura si el nódulo desaparece totalmente. (8)

* Si la citología es de benignidad tanto la observación como la terapia con tiroxina pueden ser correctas. La terapia con T4 tendrá el doble propósito de achicar el nódulo y evitar su crecimiento. La eficacia de esta terapia es muy variable (de 0 a 68%); con mayor tasa de fracasos en el nódulo que en el bocio difuso o multinodular. (8)

De todas formas la terapia "supresiva" con T4 sigue siendo muy controversial; con estudios bien diseñados que han fallado en mostrar eficacia y otros que si la señalan. Algunos expertos en el tema, no obstante, aconsejan evitar la terapia supresiva en tanto no haya evidencia clara a su favor. (6)

En pacientes con incidentalomas sin otros elementos de sospecha los datos disponibles apoyan el seguimiento sin tratamiento con T4 o el uso frecuente de imagenología a menos que el nódulo sea mayor de 1.5 cm. (6)

La terapia con T4 tampoco previene la recurrencia de enfermedad nodular benigna en paciente con tiroidectomía parcial, salvo que presenten hipotiroidismo o hayan sido irradiados en cabeza y/o cuello. Esto último surge de un trabajo que sí demuestra efectividad en la prevención de recurrencia en esta población. (6)

INDICACIÓN COMENTARIO

Identificación de nódulos benignos. La PAAF es más confiable.

Disminución del tamaño de nódulos En la experiencia de distintos centros

citologicamente benignos para minimizar la PAAF tiene una tasa de falsos

el riesgo de falsos negativos de la PAAF. negativos aceptablemente baja (< 2%).

Disminuir el tamaño de los nódulos <20% responden.

por razones cosméticas.

Disminuir el tamaño de los nódulos Los nódulos probadamente benignos

para evitar la cirugía. en la biopsia deben ser seguidos; <20%

responden a la terapia supresiva.

Prevenir el aumento de nódulos La eficacia de esta terapia es

existentes en la tiroides. desconocida.

Prevenir el desarrollo de nódulos Esta terapia puede tener algún efecto.

en pacientes irradiados.

Prevenir la recurrencia postquirúrgica. Esta terapia no ha demostrado su valor.

Cuadro 3. Indicaciones de la terapia supresiva con T4 en enfermedad tiroidea benigna. (6)

En aquellos casos que se elija terapia supresiva se deberán considerar los posibles riesgos de osteoporosis o enfermedad cardíaca, que no son insignificantes, sobre todo en mujeres post menopáusicas. (6) (8) El médico que lo indique debe conocer estos riesgos y tratar de mantener una TSH en el rango de 0.1 a 0.5 mUI/L para minimizar los efectos de la terapia. (6)

A su vez si durante la terapia con T4 el nódulo crece, es una indicación formal de cirugía previa ecografía que descarte una hemorragia intranodular. (8)

Como resumen de las indicaciones de terapia supresiva con T4 y comentarios de estas. Ver cuadro 3. (6)

* Lesiones quísticas: la PAAF puede ser curativa en estas lesiones. Casi la mitad desaparecen permanentemente luego de una o más aspiraciones. Las que recurren son en general las lesiones mayores de 4 cm y en estas además el aspirado muchas veces proporciona líquido hemático pero insuficiente material para diagnóstico. Estas pueden ser razones adicionales para considerar cirugía. Por otra parte el tratamiento con T4 es ineficaz para prevenir recurrencias en caso de lesiones quísticas. (8)

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