“La historia clínica, importancia de la anamnesis y ¿Cómo llevar a cabo una buena entrevista con mi paciente?”

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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NAYARIT

Programa académico: Médico Cirujano

Unidad de aprendizaje: Ensayo Científico

“La historia clínica, importancia de la anamnesis y ¿Cómo llevar a cabo una buena entrevista con mi paciente?”

Estudiante: Hernández Díaz Jesús Ernesto

Facilitador: Dr. Ríos Nava Bernabé

Grupo: B   Grado: 2º

Fecha de entrega: 30 de mayo del 2017

Contenido

RESUMEN        3

INTRODUCCION        4

DESARROLLO        5

CONCLUSIÓNES        11

BIBLIOGRAFÍA        12

RESUMEN

Introducción: El presente trabajo presenta las características principales de la historia clínica, la importancia de la anamnesis y la manera de llevar a cabo una entrevista adecuada durante la anamnesis Objetivos: Mostrar la importancia que tiene la anamnesis dentro de la historia clínica. Método: PUGAPRASTA Conclusiones: Una historia clínica es un proceso complejo, requiere de mucho esfuerzo y concentración para no cometer errores, la anamnesis tiene una gran importancia para realizar diagnósticos adecuados y seguros.

INTRODUCCION

     El presente trabajo es un ensayo acerca de la importancia de la anamnesis dentro de la historia clínica, además se describe como objeto principal la historia clínica.

     El propósito del ensayo es explicar porque es importante llevar a cabo una buena entrevista, y todos los aspectos dela historia clínica.

     La información obtenida puede servir para dar énfasis a una mejor exploración en este elemento de los antecedentes heredofamiliares de la historia clínica.

     Se realizó una búsqueda bibliográfica sobre la historia clínica, y la anamnesis, se describen las principales implicaciones dentro la práctica clínica y algunos consejos para no cometer errores al momento de realizar la entrevista y como generar una buena relación médico-paciente.

     La historia clínica requiere de un amplio conocimiento en la materia, un buen manejo del método clínico y destreza, además, es un proceso complejo debido a que está integrada por muchos aspectos, principalmente su asociación directa con la relación medico paciente ya que se obtiene información personal mediante una charla en la cual la confianza tiene que fluir.

DESARROLLO

      La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud y el paciente, donde se recoge la información que es necesaria para poder realizar un plan terapéutico en plan de los pacientes además es un conjunto de documentos derivados de la relación médico/ paciente, además de los datos clínicos relacionados con la situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, ese expediente no se limita a contener una simple narración o exposición de hechos, sino que incluye juicios, documentaciones, procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona enferma, basados en el principio de autonomía, en su reconocimiento y aceptación del estado de salud o enfermedad que presenta y en su participación en las tomas de decisiones. (Alcaraz. M. 2010)

     Debido a que la relación médico-paciente es importante para realizar una buena historia clínica y así poder indagar y obtener recolección de información importante ¿que es necesario para que exista una buena relación médico- paciente? Para que dicha relación médico/paciente sea plenamente exitosa, debe existir un compromiso responsable, leal, honesto y siempre lleno de respeto debido a que se trata de un documento confidencial, además por cuestiones de ética y moral es necesario cumplir con estos requisitos, entre otros aspectos se lleva acabo con  profesionalidad,  se busca ayudar a pacientes y la licitud debido a que la norma mexicana marca a la historia clínica como un documento indispensable para la práctica médica.

      La historia clínica resulta un medicamento sumamente importante. Indispensable para la práctica médica y además es un documento confidencial que solo el médico, el paciente y el personal de salud tienen acceso a él, debido a que su información y el contenido dentro de este es fundamental como prueba frente a un problema legal.

    Entonces, ¿Qué características y contenido se encuentra dentro de la historia clínica?

     Es la historia clínica donde la destreza, los conocimientos y la experiencia del personal médico suelen ser puestas a prueba, la información contenida puede obtenerse por diferentes vías a través del método clínico y trabajo semiológico, a saber:

•        Anamnesis: Información surgida de la entrevista clínica, proporcionada por el propio paciente. Es fundamental, puesto que permite indagar acerca de todos los antecedentes del paciente y familiares, factores de riesgo, inicio de los síntomas, circunstancias en las cuales aparecieron y automedicación para aliviar las manifestaciones clínicas; sin embargo, el interrogatorio no concluye cuando se comienza a examinar al paciente, sino cuando se logra diagnosticar qué padece.

•         Exploración física o clínica.

•        Pruebas o exámenes complementarios realizados o indicados por el personal médico.

•        Juicios de valor: Formulados por el personal médico o extraídos de documentos elaborados por este para fundamentar su diagnóstico y tratamiento, así como también para dejar constancia de la evolución de la enfermedad.

•        Tratamiento prescrito.  (Alcaraz,M. 2010)

    Las 3 características generales y principales de la historia clínica es que es:

     Obligatoria: Ningún acto médico hospitalario o de consultorio debe efectuarse sin su correspondiente registro en la historia clínica (salvo en algunos casos de extrema urgencia y corto tiempo disponible), puesto que su ausencia es inexcusable.

     Irreemplazable: La escritura de la historia no puede ser reemplazada por la memoria del médico, por cuanto es lógico que no pueda recordar o conocer todos los detalles de cada paciente.

     Privada: Debe caracterizarse por la confidencialidad de su contenido. (Alcaraz. 2010)

      Como ya sabemos, la historia clínica requiere de un amplio conocimiento en la materia y un buen manejo del método clínico, además, es un proceso complejo debido a que está integrada por muchos aspectos como lo es la anamnesis,  esta es una característica de suma importancia e íntimamente asociado con lo que es la relación médico paciente, debido a que se indaga sobre aspectos personales de los pacientes, como lo son sus antecedentes heredofamiliares, sus antecedentes personales no patológicos, etcétera, siendo de gran importancia la anamnesis por aparatos y sistemas en donde los pacientes describen y expresan malestares los cuales el medico deberá clasificar e indagar según la calidad del síntoma, es decir, dolor, intensidad, frecuencia, etc.

     Entonces, ¿Qué es la anamnesis?

     ‘’La anamnesis es el proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante el interrogatorio para identificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias actuales, obtener una retrospectiva de él y determinar los elementos familiares, ambientales y personales relevantes.’’ (Garcia,L.  1999)

     El hecho de interrogar al paciente y obtener una historia clínica completa y adecuada  se requiere de una guía organizada y objetiva en su practica, de esta manera se puede evitar la elaboración de historias ambiguas, superficiales, desorganizadas, artificiosas y redundantes que no sigan un proceso y además, sea complicada su interpretación.

     ¿Cuál es la secuencia y la extensión de una correcta anamnesis?

     ‘’Tradicionalmente la información subjetiva se organiza bajo el siguiente cuadro de categorías: Informante, Datos de identificación, Historia de la enfermedad actual, Antecedentes personales, Antecedentes familiares, Historia psicosocial e Interrogatorio por sistemas.’’ (Bates, B. 1996)

     En la literatura médica frecuentemente se propugna la búsqueda laboriosa, constante, extensiva y exhaustiva de todos los datos del paciente, como el "camino más apropiado" para confeccionar estos apartados. Además en la enseñanza y práctica clínica se pueden observar múltiples cuestionarios para que los estudiantes, profesionales e instructores sigan esta estrategia. (Rodríguez, G. 1998)

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