HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA

   HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA

A. FILIACION:

• NOMBRE: BEJARANO VDA DE VARGAS NELY
• EDAD        :   75 AÑOS
• FECHA DE NACIMIENTO: 3 DE MARZO DE 1946      
• SEXO        : FEMENINO
• RAZA        : MESTIZA
• LUGAR DE NACIMIENTO: TRUJILLO  
• PROCEDENCIA: TRUJILLO
• DOMICILIO: URB LA FLORIDA B5 JLBYR                                
• OCUPACION ACTUAL:  AMA DE CASA
• GRADO DE INSTRUCCION:  SECUNDARIA  COMPLETA  
• RELIGION: CATOLICA
• ESTADO CIVIL:  VIUDA
• FECHA DE ELABORACION: 10 DE AGOSTO DEL 2021
• DNI: 29391381

B. ENFERMEDAD ACTUAL:

TE: 2018    

SP: SANGRADO TV.  

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: PACIENTE REFIERE QUE DESDE HACE 3 AÑOS PRESENTA SANGRADO TV EN ESCASA CANTIDAD, NIEGA OTRAS MOLESTIAS MOTIVO POR EL CUAL ES EVALUADA SE SOLICITA  ECOGRAFIA (ÚTERO EN AVF, LATERALIZADO A LA IZQUIERDA., MIDE 55 X 43 X 31 MM., CON FORMACIÓN HIPOECOGENICA HETEROGÉNEA EN SU PARED ANTERIOR DERECHA QUE MIDE APROXIMADAMENTE 77 X 61 X 43 MM., CAVIDAD ENDOMETRIAL CON CONTENIDO ANECOGENICO, CONCLUSIÓN: TUMORACIÓN UTERINA, PROBABLE MIOMA, LEVE HIDROMETRA.
QUISTE DE NABOTH.), MOTIVO POR EL CUAL ES PROGRAMADA PARA PROTOCOLO DE ENDOMETRIO (HISTERECTOMÍA TOTAL ABDOMINAL + OOSB) POR METRORRAGIA POST MENOPAUSIA

ANTECEDENTES:

PATOLOGICOS:

• ENFERMEDADES CRONICAS:  HIPERTENSION ARTERIAL, DEGENERACION MACULAR EN AMBOS OJOS (CEGUERA).
• MEDICACION: LOSARTAN 50 MG 1 TAB VO CADA 12 HRS, HIDROCLOROTIACIDA ¼ CADA 24 HRS, OMEPRAZOL 1 TAB VO AYUNAS CADA 24 HRS.
• ALERGIAS:  PENICILINAS  
• CIRUGIAS: AMIGDALECTOMIA HACE 50 AÑOS, AQV HACE 41 AÑOS, CURETAJE UTERINO HACE 45 AÑOS.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

• MENARQUIA: 11 AÑOS
• FUR: 47 AÑOS     REGIMEN CATAMENIAL: NO REFIERE              DISMENORREA: NO REFIERE  
• IRS: NO REFIERE       PS:NO REFIERE          M. ANTICONCEPTIVOS: NO
• EG:   NO CORRESPONA
• FPP:   NO CORRESPONDE
• FO: G6P4115
• PARTO VAGINAL HACE 53, 51, 47, 46,41 AÑOS SIN COMPLICACIONES.
• CPN: NO CORRESPONDE
•  PAP: 2020 NEGATVO.

AL EXAMEN:

FC: 78          FR: 18             SAT: 95%       PA: 110/70MMHG

PACIENTE EN: REG, REH, BEN, CONCIENCIA: LUCIDA, PIEL COLOR TRIGUEÑA , TURGOR Y ELASTICIDAD CONSERVADO SIGNO DEL PLIEGUE NEGATIVO CABELLO COLOR NEGRO IMPLANTACION ADECUADA UÑAS COLOR PALIDO  LLENE CAPILAR <2 SEG TCSCREGULAR

• OJOS: PARPADOS MOVILES, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS ISOCORICAS AGUDEZA VISUAL CONSERVADA
• NARIZ: CONFORMACION ADECUADA TABIQUE CENTRAL NO SECRECIONES
• PABELLONES: CAE PERMEBALE, SECRECIONES NO
• BOCA: LABIOS MOVILES, MUCOSA HUMEDAS, AMIGDALAS EUTROFICAS, PIEZAS DENTARIAS REGULAR ESTADO DE CONSERVACION, OROFARINGE NO CONGESTIVAS
• CUELLO: CENTRAL, ADENOPATIAS NO, TIROIDES NO PALPABLE, IY (-) RHY (-)
• TORAX: MOVIL, SIMETRICO, MV PASA EN ACP, NO RUIDOS AGREGADOS
• MAMA DERECHA E IZQUIERDA SIN PARTICULARIDADES.
• ABDOMEN GLOBULOSO, CON ABUNDANTE PANICULO  ADIPOSO,  MOVIL, BLANDO, DEPRESIBLE, RH PRESENTES, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA.
• GENITALES EXTERNOS DE MULTIPARA, BUS NORMALES, NO FLUJOS PATOLOGICO, EL ESPECULO: CERVIX, NO SE EVIDENCIAN LESIONES, AL TACTO CUELLO POSTERIOR BLANDO.
• EXTREMIDADES NO EDEMAS NEUROLOGICO LOTEP GLASGOW 15/15

EXAMENES AUXILIARES  
06/07/2021

ÚTERO EN AVF, LATERALIZADO A LA IZQUIERDA., MIDE 55 X 43 X 31 MM., CON FORMACIÓN HIPOECOGENICA HETEROGÉNEA EN SU PARED ANTERIOR DERECHA QUE MIDE APROXIMADAMENTE 77 X 61 X 43 MM., CAVIDAD ENDOMETRIAL CON CONTENIDO ANECOGENICO. CUELLO UTERINO CON FORMACIÓN ANECOGENICA DE 5 MM.
OVARIOS NO VISIBLES.
NO LÍQUIDO LIBRE EN CAVIDAD.

CONCLUSIÓN
TUMORACIÓN UTERINA, PROBABLE MIOMA.
LEVE HIDROMETRA.
QUISTE DE NABOTH.

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