Historia clinica ginecologica
oryana1Tarea22 de Mayo de 2019
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UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA REGIÓN VERACRUZ
HISTORIA CLINICA GENERAL
Elabora: González Carrera Melissa Oryana
Bloque: 801 Ginecología Dr. Hernández Ojeda Humberto
INTERROGATORIO: Directo
Fecha: 07 de Mayo del 2019
FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre: Gutiérrez Rodríguez Rosa
Fecha de nacimiento: 01 de Febrero de 1951 Edad: 68 años
Estado civil: Soltera Ocupación: Ama de casa
Origen: Manlio Fabio Altamirano, Veracruz
Residencia: Domicilio conocido Tejería, Veracruz Religión: Testigo de Jehová Grupo y factor Rh: Desconoce Teléfono: -----
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (DM, HTA, TBP, Obesidad, neoplasia, cardiopatías, alergias, malformaciones congénitas, dependencias):
Padre finado de 85 años de edad por cáncer de tiroides sin comorbilidades
Madre finada de 84 años de edad por infarto agudo al miocardio sin comorbilidades
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Origen: Manlio Fabio Altamirano, Veracruz
Residencia: Domicilio conocido Tejería, Veracruz
Religión: Testigo de Jehová Escolaridad: Sin estudios
Hábitos higiénico-dietéticos: Refiere que se baña 3 veces a la semana, el cambio de ropa (interior y exterior) es diaria, lavado de dientes 1 vez al día al levantarse, niega lavado de manos. Su alimentación es 2 veces al día y se basa en 1/7 pollo, 1/7 cerdo, 1/7 res, 0/7 mariscos, 7/7 tortillas, 7/7 frijoles, 4/7 huevos, 4/7 arroz, 3/7 leche, 2/7 frutas y 3/7 verduras y consume aproximadamente 3 litros de agua natural.
Habitación: Habita en casa propia localizada en zona semirural, cuenta con 2 cuartos y 1 baño, donde habitan 2 personas, cuenta con paredes y piso de cemento y techo de lámina, tiene buena iluminación y ventilación, cuenta con todos los servicios básicos de urbanización como agua, luz y fosa séptica como manejo de desechos
Toxicomanías: Tabaquismo positivo, 2 cigarros diarios por 2 meses, ultimo consumo hace 5 años. Resto de toxicomanías negadas
Zoonosis: Positivo (3 perros) Tatuajes: Negado Grupo y Rh: Desconoce Esquema de vacunación: Completo pero no muestra cartilla
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (Médicos, Qx, Tx, transfusionales, alérgicos):
Alergias: Negadas Quirúrgicos: Negados COMBE: Negado
Fracturas y transfusionales: Negados Crónico degenerativos: Negados
Médicos: Negados Traumatismo: Negados
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Menarca: 12 años Eumenorreica (X) Dismenorreica ()
Ciclo menstrual: Regulares con ciclos menstruales 28x5 días de duración
IVSA: 13 años PS: _3_ G: _10_ P: _9_ A: _1_ C: _0_
FUM: _Desconoce FPP: --/--/---- MPF: Ninguno
DOCMA: nunca realizado PAP: ultimo realizado hace 2 meses con resultado normal
Menopausia: 50 años
GESTAS: Gesta 1 parto hace 55 años sin complicaciones (finado)
Gesta 2 aborto incompleto del primer trimestre
Gesta 3 parto hace 54 años sin complicaciones
Gesta 4 parto desconoce edad, sin complicaciones
Gesta 5 parto desconoce edad, sin complicaciones
Gesta 6 parto desconoce edad, sin complicaciones
Gesta 7 parto desconoce edad, sin complicaciones
Gesta 8 parto desconoce edad, sin complicaciones
Gesta 9 parto desconoce edad, sin complicaciones
Gesta 10 parto desconoce edad, sin complicaciones
PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente femenina de 68 años de edad que acude al servicio de tococirugía, refiere notar prolapso de órganos pélvicos desde hace 12 meses y acudió con medico hace 15 días el cual aplico estrógenos conjugados hasta el día de hoy. Niega síntomas acompañantes, niega datos de bajo gasto o vasoespasmos
APARATOS Y SISTEMAS:
- General: Astenia y adinamia.
- Aparato neurológico: preguntados y negados
- Aparato cardiovascular: preguntados y negados
- Aparato respiratorio: preguntados y negados
- Aparato digestivo: preguntados y negados
- Aparato genitourinario: Preguntados y negados
- Aparato reproductor: Preguntados y negados
- Sistema musculo esquelético: preguntados y negados
- Sistema hematológico: Preguntados y negados
- Piel y anexos: piel seca
ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO PREVIOS (LABORATORIO Y GABINETE):
No muestra ningún estudio realizado
TERAPEUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS OBTENIDOS:
Estrógenos conjugados desde hace 15 días sin ningún cambio desde el inicio de aplicación.
EXPLORACIÓN FISICA:
PESO | TALLA | F.C. | F.R. | T.A. | TEMP. |
60 Kg | 160 cm | 78 lxm | 19 rxm | 100/70 mmHg | 36.5 °C |
- Inspección general: Paciente femenina de 68 años de edad, con edad aparente de 75 años de acuerdo a la cronológica, cooperadora, consciente y orientada en sus 3 esferas, hidratada con adecuada coloración de piel y tegumentos, mucosa oral hidratada
- Cabeza: normocéfalo, central, simétrico, con adecuada implantación de cabello y cejas. A la palpación sin endostosis ni exostosis, ganglios craneales (preauriculares, retroauriculares, suboccipitales) no palpables. Ojos simétricos isocoricos normoreactivos, anexos oculares sin alteraciones; narinas permeables, hidratadas y de buen tono; oídos permeables, hidratados, de buen tono, tímpano perlado, sin alteraciones; boca hidratada de buen tono sin alteraciones.
- Cuello: cilíndrico con tiroides normal, tráquea central y desplazable. Sin adenopatías. Sin regurgitación yugular.
- Tórax: simétricos bien conformado con movimientos adecuados a la amplexión y amplexación con percusión claro pulmonar. No se auscultan crepitantes o sibilancias; precordio con ruidos cardiacos presentes, rítmicos y sincrónicos de buen tono e intensidad. No se auscultan soplos.
- Abdomen: abdomen globoso a expensas de tejido adiposo; blando y depresible. Indoloro a la palpación superficial y media, sin datos de irritación peritoneal, no se palpan masas abdominales
- Columna vertebral: Muestra rastros de escoliosis y arcos de movimiento normal
- Genitales externos: acorde al sexo y a la edad, se observa prolapso de órganos pélvicos no doloroso a la palpación, cérvix con hiperqueratosis, sin perdidas transvaginales
- Tacto rectal: diferido.
- Tacto vaginal: diferido
- Extremidades: integras, simétricas, normoreflexicas, escala de Daniels 5/5, pulsos distales presentes ++, telangiectasias visibles, adecuada coloración, sin edema, reflejos osteotendinosos presentes, normales y sensibilidad conservada.
RASTREO ULTRASONOGRÁFICO BÁSICO:
Se realiza rastreo ultrasonografico donde se reporta útero en antero verso flexión de 7.4x4x3 cm, con endometrio lineal de 4 mm, ovario derecho hipotrofico de 2 x 1.9 cm, ovario izquierdo hipotrofico de 2x2 cm, sin evidencia de líquido libre en cavidad
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