Historia clinica ginecologica

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UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA REGIÓN VERACRUZ

HISTORIA CLINICA GENERAL

Elabora: González Carrera Melissa Oryana

Bloque: 801         Ginecología                Dr. Hernández Ojeda Humberto

INTERROGATORIO: Directo

Fecha: 07 de Mayo del 2019

FICHA DE IDENTIFICACION:

Nombre: Gutiérrez Rodríguez Rosa                                             

Fecha de nacimiento: 01 de Febrero de 1951                                       Edad: 68 años

Estado civil: Soltera                                                         Ocupación: Ama de casa

Origen: Manlio Fabio Altamirano, Veracruz

Residencia: Domicilio conocido Tejería, Veracruz               Religión: Testigo de Jehová Grupo y factor Rh: Desconoce                                             Teléfono: -----

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (DM, HTA, TBP, Obesidad, neoplasia, cardiopatías, alergias, malformaciones congénitas, dependencias):

Padre finado de 85 años de edad por cáncer de tiroides sin comorbilidades

Madre finada de 84 años de edad por infarto agudo al miocardio sin comorbilidades

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Origen: Manlio Fabio Altamirano, Veracruz                

Residencia: Domicilio conocido Tejería, Veracruz          

Religión: Testigo de Jehová                                                    Escolaridad: Sin estudios

Hábitos higiénico-dietéticos: Refiere que se baña 3 veces a la semana, el cambio de ropa (interior y exterior) es diaria, lavado de dientes 1 vez al día al levantarse, niega lavado de manos. Su alimentación es 2 veces al día y se basa en 1/7 pollo, 1/7 cerdo, 1/7 res, 0/7 mariscos, 7/7 tortillas, 7/7 frijoles, 4/7 huevos, 4/7 arroz, 3/7 leche, 2/7 frutas y 3/7 verduras y consume aproximadamente 3 litros de agua natural.

Habitación: Habita en casa propia localizada en zona semirural, cuenta con 2 cuartos  y 1 baño, donde habitan 2 personas, cuenta con paredes y piso de cemento y techo de lámina, tiene buena iluminación y ventilación, cuenta con todos los servicios básicos de urbanización como agua, luz y fosa séptica como manejo de desechos 

Toxicomanías: Tabaquismo positivo, 2 cigarros diarios por 2 meses, ultimo consumo hace 5 años. Resto de toxicomanías negadas        

Zoonosis: Positivo (3 perros)                Tatuajes: Negado                     Grupo y Rh: Desconoce Esquema de vacunación: Completo pero no muestra cartilla

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (Médicos, Qx, Tx, transfusionales, alérgicos):

Alergias: Negadas                              Quirúrgicos: Negados                             COMBE: Negado

Fracturas y transfusionales: Negados                                    Crónico degenerativos: Negados

Médicos: Negados                                        Traumatismo: Negados

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:

Menarca: 12 años                                    Eumenorreica (X)         Dismenorreica ()

Ciclo menstrual: Regulares con ciclos menstruales 28x5 días de duración 

IVSA: 13 años        PS: _3_        G: _10_        P: _9_                A: _1_        C: _0_

FUM:         _Desconoce                FPP: --/--/----                        MPF: Ninguno

DOCMA: nunca realizado        PAP: ultimo realizado hace 2 meses con resultado normal

Menopausia: 50 años

GESTAS: Gesta 1 parto hace 55 años sin complicaciones (finado)

Gesta 2 aborto incompleto del primer trimestre

Gesta 3 parto hace 54 años sin complicaciones

Gesta 4 parto desconoce edad, sin complicaciones

Gesta 5 parto desconoce edad, sin complicaciones

Gesta 6 parto desconoce edad, sin complicaciones

Gesta 7 parto desconoce edad, sin complicaciones

Gesta 8 parto desconoce edad, sin complicaciones

Gesta 9 parto desconoce edad, sin complicaciones

Gesta 10 parto desconoce edad, sin complicaciones

PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente femenina de 68 años de edad que acude al servicio de tococirugía, refiere notar prolapso de órganos pélvicos desde hace 12 meses y acudió con medico hace 15 días el cual aplico estrógenos conjugados hasta el día de hoy. Niega síntomas acompañantes, niega datos de bajo gasto o vasoespasmos

APARATOS Y SISTEMAS:

• General: Astenia y adinamia.
• Aparato neurológico: preguntados y negados
• Aparato cardiovascular: preguntados y negados
• Aparato respiratorio: preguntados y negados
• Aparato digestivo: preguntados y negados
• Aparato genitourinario: Preguntados y negados
• Aparato reproductor: Preguntados y negados
• Sistema musculo esquelético: preguntados y negados
• Sistema hematológico: Preguntados y negados
• Piel y anexos: piel seca

ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO PREVIOS (LABORATORIO Y GABINETE):

No muestra ningún estudio realizado

TERAPEUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS OBTENIDOS:

Estrógenos conjugados desde hace 15 días sin ningún cambio desde el inicio de aplicación.

EXPLORACIÓN FISICA:

• Inspección general: Paciente femenina de 68 años de edad, con edad aparente de 75 años de acuerdo a la cronológica, cooperadora, consciente y orientada en sus  3 esferas, hidratada con adecuada coloración de piel y tegumentos, mucosa oral hidratada

• Cabeza: normocéfalo, central, simétrico, con adecuada implantación de cabello y cejas. A la palpación sin endostosis ni exostosis, ganglios craneales (preauriculares, retroauriculares, suboccipitales) no palpables. Ojos simétricos isocoricos normoreactivos, anexos oculares sin alteraciones; narinas permeables, hidratadas y de buen tono; oídos permeables, hidratados, de buen tono, tímpano perlado, sin alteraciones; boca hidratada de buen tono sin alteraciones.

• Cuello: cilíndrico con tiroides normal, tráquea central y desplazable. Sin adenopatías. Sin regurgitación yugular.

• Tórax: simétricos bien conformado con movimientos adecuados a la amplexión y amplexación con percusión claro pulmonar. No se auscultan crepitantes o sibilancias; precordio con ruidos cardiacos presentes, rítmicos y sincrónicos de buen tono e intensidad. No se auscultan soplos.

• Abdomen: abdomen globoso a expensas de tejido adiposo; blando y depresible. Indoloro a la palpación superficial y media, sin datos de irritación peritoneal, no se palpan masas abdominales

• Columna vertebral: Muestra rastros de escoliosis y arcos de movimiento normal

• Genitales externos: acorde al sexo y a la edad, se observa prolapso de órganos pélvicos no doloroso a la palpación, cérvix con hiperqueratosis, sin perdidas transvaginales

• Tacto rectal: diferido.

• Tacto vaginal: diferido

• Extremidades: integras, simétricas, normoreflexicas, escala de Daniels 5/5, pulsos distales presentes ++, telangiectasias visibles, adecuada coloración, sin edema, reflejos osteotendinosos presentes, normales y sensibilidad conservada.

RASTREO ULTRASONOGRÁFICO BÁSICO:

Se realiza rastreo ultrasonografico donde se reporta útero en antero verso flexión de 7.4x4x3 cm, con endometrio lineal de 4 mm, ovario derecho hipotrofico de 2 x 1.9 cm, ovario izquierdo hipotrofico de 2x2 cm, sin evidencia de líquido libre en cavidad

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