HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA

HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA

FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE: Gabriela bravo Gonzales

EDAD: 53 años

SEXO: femenino

ESTADO CIVIL: viuda

LUGAR DE ORIGEN: Cochabamba

LUGAR DE RESIDENCIA: Punata

OCUPACIÓN: ama de casa

RELIGIÓN: católica

ESCOLARIDAD: 5to de primaria

INTERROGATORIO: directo

FECHA DE INGRESO: 10 de mayo 2016

FUENTE DE LA HISTORIA Y GRADO DE CONFIANZA: 

• El mismo paciente que merece confianza.

MOTIVO DE CONSULTA

• Dolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL

• Paciente acude al servicio de emergencia por tener sangrado transvaginal que dice ser poco, suficiente para llenar una toalla sanitaria al día, sangrado de color marrón sin olor. Inicio con el sangrado hace 3 días y no ha aumentado en cantidad.
• No presenta ninguna otra molestia.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

• Madre hipertensa
• padre padece diabetes mellitus tipo 2

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

• Alcohol: niega
• Tabaco: niega
• Drogas: niega
• Condiciones de vivienda: habita en casa propia cuenta con todos los servicios básicos.
• Alimentación: dieta rica en carbohidratos, refiere poco consumo de frutas y verduras,

habito alimentario 3 veces al día.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

• Oclusión tubarica (OTB) hace 29 años, traumatismos negados
• Alergia: negadas
• Transfusiones: negadas
• Plan de vacunas: Completo
• HAS hace 3 años con tratamiento a base de losartan 50 mg cada 24 hrs.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Menarca: 12 años

Inicio de vida sexual: 14 años

General: NPS (número de parejas) 02

Ginecológicos:

GESTA 3           PARTOS 3                ABORTO 0       CESAREA 0       FUM 02/02/16

• Prueba de VIH negativo hace 1 mes
• Diagnóstico oportuno de cáncer de cuello uterino hace un año con resultado negativo.
• Diagnóstico oportuno para cáncer de mama hace un año con mastoscopia fibroquistica
• Método de planificación familiar: anticonceptivos orales durante 2años, DIU durante 3años, OTB hace 29 años.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SITEMAS

• Sistema nervioso central: sin síntomas
• Sistema cardiovascular: Sin particularidades
• Sistema respiratorio: Sin particularidades
• Aparato digestivo: evacuaciones 2 veces al día, de color café claro, consistencia pastosa, cantidad no cuantificada.
• Aparato urinario: uresis frecuente
• Genital femenino: menopausia, disparencia metrorragia.
• Sistema hemático y linfático: metrorragia.
• Sistema endocrino: pérdida de peso, hipotrofia genital
• Aparato locomotor: calambres musculares en miembros inferiores.
• Piel y anexos: buena coloración de tegumentos

EXAMEN FISICO

Signos vitales

PA: 130/80 mmHg 

FC: 86 lpm

FR: 16cpm

Temperatura: 36,8 0 

IMC: 28 kg/m2

Aspecto general: consiente, alerta, orienta, edad aparente con la cronología, sobrepeso, cooperadora.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Cabeza:

Ojos: con pupilas isocoricas y reactivas a la luz; visión adecuada de lejos y para la visión de cerca usa lentes ópticos.

...