Hemostasia

Hemostasia

Es el conjunto de mecanismos que permiten que la sangre permanezca en estado líquido en el interior de los vasos sanguíneos.

Cuando un vaso sanguíneo se daña, la hemostasia permite la formación de un coágulo en forma rápida, localizada y cuidadosamente controlada, con la finalidad de detener la hemorragia, reparar el daño y disolver el coágulo cuando ya no sea útil.

Tiene 3 fases:

◦Primaria: es la fase inicial, su finalidad es formar un tapón de plaquetas que se une al vaso dañado.

◦Secundaria: su finalidad es formar fibrina en grandes cantidades para estabilizar el tapón de plaquetas formando un coágulo.

◦Fibrinólisis: fase final, desintegra el coágulo cuando ya no es útil.

Factores de la coagulación

La mayoría se encuentran como cimógenos inactivos que pueden ser activados a enzimas activas con actividad de serina proteasa por proteólisis limitada.

Los factores II, VII, IX y X, así como la proteína C, S y Z necesitan vitamina K, ya que precisan una carboxilación de los residuos de ácido glutámico (esta transformación les confiere gran afinidad por los fosfolípidos)

Los cofactores FV, FVIII y el FT no tienen actividad enzimática por si misma, pero participan en la formación de complejos:

• Complejo X-asa intrínseco: FVIII, FIX, Ca y fosfolípidos, es el complejo que activa al FX por la vía intrínseca

• Complejo X-asa extrínseco: FT, FVII, Ca y fosfolípidos, es el complejo que activa al FX por la vía extrínseca

• Complejo II-asa: FV, FX, Ca y fosfolípidos, es el complejo que activa al FII

La coagulación se lleva a cabo sobre las membranas (fosfolípidos) de las células que expresan factor tisular y de las plaquetas.

La coagulación inicia por la exposición de FT (vía extrínseca)

La fase de contacto no inicia la coagulación, pero es la conexión con la fibrinólisis y la inflamación

Fases:

• Iniciación: Formar pequeñas cantidades de trombina

• Amplificación: Activar plaquetas y factores V, VIII, XI y XIII

• Propagación: Formar grandes cantidades de trombina y de fibrina

El inicio de la coagulación esta regulado por el TFPI (Inhibidor de la vía del factor tisular) que fisiológicamente inhibe al complejo FT-FVIIa-FXa. Cuando esto ocurre, la activación del FX solo puede producirse por el complejo FIXa-FVIIIa-FXa. La fibrina, inicialmente formada de uniones no covalentes sufre en presencia del FXIII la incorporación de enlaces covalentes, que le dan una mayor resistencia.

La antitrombina es el inhibidor principal de la trombina, y de los FXa, FIXa, FXIa, XIIa y FVIIa, su actividad aumenta 1000 veces en presencia de sulfato de heparan endotelial. La trombina se une a la TM endotelial y activa a la PC. La PCA se une al REPC y actúa como anticoagulante degradando a los FV y FVIII, teniendo como cofactor a la PS.

Fibrinólisis

La plasmina es la enzima central de este sistema, circula como proenzima (plasminógeno), la transformación se lleva a cabo por activadores. Degrada fibrina, fibrinógeno, FV, FVII, etc.

La plasmina tiene como inhibidor a la α2, antiplasmina y los activadores del plasminógeno. Tienen como reguladores a los inhibidores de los activadores del plasminogeno.

Exploración de la hemostasia

Pruebas que evalúan la hemostasia primaria

 Tiempo de sangrado:

• Técnica de Duke (lóbulo de la oreja, en desuso) : Evalúa pared vascular, plaquetas y adhesión

• Técnica de Ivy (antebrazo), normal 3 a 9 minutos: Prolonga en trombocitopenia, trombocitopatías, defectos vasculares, enf. De Von Willebrand, etc

 PFA-100: Mide el tiempo que tarda en ocluirse un flujo de sangre en el que las plaquetas son expuestas a agonistas

 Agregometría: Registro grafico de la respuesta de agregación a distintos agonistas (epinefrina, ristocetina, ADP, etc)

 Citometría de flujo: Determina las glicoproteínas plaquetarias.

Pruebas que evalúan la hemostasia secundaria

 Condiciones preanalíticas

• Punción no traumática, para evitar la liberación de tromboplastina

• Tubo de tapón azul, de cristal siliconado o plástico con citrato de sodio, relación 1:9 entre anticoagulante y sangre

• En el laboratorio se centrifuga y separa el plasma, debe procesarse el mismo día o guardarse a -20 grados

 Tiempo de protrombina : Es el tiempo que tarda en formarse un coágulo después de añadir al plasma citratado un reactivo llamado tromboplastina cálcica (mezcla de factor tisular, cefalina y calcio), evalúa la vía extrínseca y común (FVII, FX, FV, FII, fibrinógeno)

Normal: 10-15 seg

 Causas de TP prolongado

• Déficit de vitamina K

• Hepatopatías

• Uso de AO (Warfarina)

• Hipofibrinogenemia

 Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) : Es el tiempo que tarda en formarse un coagulo después de añadir al plasma citratado el reactivo de tromboplastina cálcica sin FT (solo cefalina y calcio) y un activador de la fase de contacto (sílice, caolín o ácido elágico) evalúa la vía intrínseca y común (todos los factores excepto VII y XIII)

Normal: 25-35 seg}

 Causas de un TTPa prolongado

• Presencia de heparina

• Anticoagulante lupico

• Hemofilias

• Deficiencia de factores de la fase de contacto

• Uso de AO

• Hepatopatía

 Causas de TP y TTPa prolongado

• Falla hepática

• Deficiencia de vitamina K

• Uso de AO

• Deficiencia de los factores de la vía común (FX, FV, FII)

• CID

• Anticoagulante lúpico

 Causas de sangrado con tiempos normales

• Déficit de FXIII

• Déficit de alfa 2 antiplasmina

• Déficit de PAI-1

• Defectos vasculares

• Enfermedad de Von Willebrand

 Fibrinógeno: 200 a 400 mg/dL

 Tiempo de trombina (TT): Es el tiempo que tarda en coagular un plasma citratado al que se agrega trombina. Valora la conversión de fibrinógeno a fibrina. Normal 15 a 20 seg

Se prolonga en disfibrinogenemias, hipofibrinogenemia, heparina, PDF altos, etc.

 Tiempo de reptilasa: Es un TT sin trombina, usando en su lugar veneno de la serpiente Bothrops atrox. No se afecta por heparina.

 Determinación de factores

 Investigación de ACL

 Prueba de Bethesda para búsqueda de inhibidores

Pruebas que evalúan la fibrinólisis

 PDF: Mide productos de la degradación del fibrinógeno y la fibrina.

 DD: Detecta productos específicos de la degradación de la fibrina.

 Lisis de euglobulinas

Alteraciones de la Coagulación Sanguínea

Hemofilia A

Se trata de la diátesis hemorrágica hereditaria más frecuente dentro de las carencias de los factores de coagulación. Es un trastorno ligado al cromosoma X (MIR 94-95, 215), ya que el cromosoma X presenta los genes para la síntesis del factor VIII (la hemofilia B o enfermedad de Christmas también está ligada al cromosoma X, a diferencia de la deficiencia del resto de factores, que suelen ser trastornos autosómicos recesivos).

La severidad clínica de la enfermedad es variable según familias, pero constante en una familia dada. Se considera hemofilia leve cuando la actividad en el factor VIII se encuentra en una concentración del 5 al 25% de lo normal, hemofilia moderada cuando se encuentra una concentración del 1 al 5% y severa cuando la actividad es inferior al 1%. Dado que las mujeres portadoras (al tener dos cromosomas X, uno de ellos afecto) objetivan una actividad del factor VIII de alrededor del 50%, estas personas no presentan sintomatología (hace falta un descenso al 25% para presentar síntomas).

La clínica predominante son hematomas de tejidos blandos, hemartros, hemorragias internas de otros tipos, sangrado tras cirugía.

En el laboratorio se caracteriza por presentar un tiempo de tromboplastina parcial alargada con un tiempo de protrombina normal. El diagnóstico lo da la dosificación del factor VIII.

Tratamiento

Consiste en la administración de crioprecipitado o concentrado liofilizado (el primero es de una persona donante y el segundo de varias), del factor VIII, o factor VIII recombinante, preferiblemente. Durante el tratamiento crónico pueden aparecer anticuerpos anti factor VIII, que, como consecuencia, disminuyen la actividad de dicho factor y disminuyen la rentabilidad del tratamiento. En dicho caso pueden utilizarse inmunoglobulinas antiidiotipo asociadas a

ciclofosfamida para disminuir la acción de los anticuerpos o mejor factor VII recombinante activado.

En situaciones de emergencia, si no se dispone del factor VIII, se puede administrar

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