Historia Cliinica

Ficha de identificación

Nombre:

Edad:

Fecha de nacimiento:

Sexo:

Estado civil:

Ocupación:

Lugar de nacimiento:

Residencia:

Domicilio:

Religión:

Tipo de sangre:

Fecha de ingreso:

Fecha de elaboración:

Elaborada por:

Antecedentes Heredo-Familiares

Abuelos maternos y paternos vivos?

Padecen alguna enfermedad?

Edad ala que murieron?

Padres vivos?

Padecen alguna enfermedad?

Si fallecidos, la edad

Numero de hermanos?

Vivos?

Padecen alguna enfermedad?

Numero de hijos?

Sanos?

-Diabetes

-Obesidad

-Tuberculosis

-Neoplasias (benigna: sólo alteración local, maligna: destrucción local, un cáncer)

-Hematológicas (afectan la producción de sangre y sus componentes. Hemofilia, trombocitopenia, -leucopenia, policitemia, anemia)

-artritis

-bocio (cuando la glándula tiroides es incapaz de producir suficiente hormona tiroidea, la glándula tiroides se agranda para compensarlo)

-asma

-alergias

-arterioesclerosis (endurecimiento con pérdida de la elasticidad de las arterias, infarto, e. de las arterias coronarias/cardiopatía isquémica, cardiopatía coronaria- acumulación de placa en las arterias que van al corazón por estrechamiento arterial)

-enfermedad vascular cerebral (interrupción del suministro de sangre por un coagulo que ocluye un vaso sanguíneo y crea una perdida de la irrigación sanguínea al encéfalo)

-hipertensión arterial (medición de la fuerza ejercida contra las paredes de las arterias a medida que el corazón bombea sangre a través del cuerpo)

-litiasis (formación de cálculos. Renal, biliar, vesicular)

-enfermedad acido péptica: gastritis

-epilepsia (enfermedad de trastornos neurológicos, convulsiones)

-Trastornos neurológicos (trastornos del cerebro, la médula espinal y los nervios):

Huntington (torpeza o problemas de equilibrio, caminar, hablar o tragar y reconocer familiares), Alzheimer, Parkinson, distrofia muscular (debilidad muscular y pérdida de la masa muscular), espina bífida (parálisis en las piernas), meningitis (inflamación del tejido delgado que rodea el cerebro y la médula espinal, fiebre súbita, cefaleas, rigidez del cuello

-alcoholismo

Antecedentes no patológicos

Habitación? Urbana, suburbana, rural

Hacinamiento?

Deposición de excretas? Letrina, fosa séptica,

Aseo personal

Cepillado de dientes

Zoonosis

Dieta, #de comidas al día y contenido calórico aprox

Agua

Alcoholismo cuanto toma ala semana

Tabaquismo, índice de tabaco. Desde cuando inicio a fumar, #de cigarros al día

Toxicomanías. Edad ala que comenzó, cantidad, como se siente?, ah tenido convulsiones después?

Ejercicio

Horas de sueño

Antecedentes patológicos

-Enfermedades que ha sufrido y cuando las padeció?

Sarampión, tosferina, varicela, parotiditis, escarlatina (erupción de la piel, como quemadura solar, descamación, fiebre y dolor de garganta, lengua con puntos purulentos de pus), amigdalitis, difería (afectar la nariz, dolor de garganta, ganglios inflamados, fiebre y escalofríos), neumonía, poliomielitis (parálisis infantil), paludismo (malaria), tuberculosis (tos crónica, con esputo sanguinolento, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso), hepatitis, infecciones urinarias, diabetes.

-lesiones

-hospitalizaciones

-intervenciones quirúrgicas

-transfusiones #

-inmunizaciones

Antecedentes gineco-obstetricos:

Edad de menarquia,

Frecuencia y duración

Hay dolor?

Gestas, abortos, partos, cesáreas?

Complicaciones causa de cesárea?

Peso de niños al nacer

Si hubo aborto… espontaneo o inducido?

Periodo de lactancia

Fecha de ultima menstruación, menopausia síntomas y cambios corporales

Ultimo Papanicolaou

Mamografía

Leucorrea (sustancia blanca por infección vaginal)

Métodos anticonceptivos. DIU, diafragma cuando se le puso?

Enfermedades de transmisión sexual

Terapéutica empleada

Medicamentos tomados en los últimos 6 meses

Padecimiento actual

Que le pasa?

Motivo por el que ingreso al hospital?

Día en que ingreso?

Como se sentía en ese momento, molestias principales?

Como empezó a estar enfermo?

Dolor? En donde? Irradiación? Duración? Intensidad?

Edema? Color? Aguado o duro?

Disnea? De mínimos, medianos esfuerzos?

Cianosis? Donde se localiza? Hace cuanto lo noto?

Tos? Expectoración? color?

Fiebre?

Diarrea? Frecuencia? Consistencia? Color? Sangre? Moco? Comida no digerida?

Apetito? Cambio de peso?

Vomito? Frecuencia? Cantidad? Color? Olor? Sabor? A que hora del día se agrava? Esta relacionado con las comidas? Contenido (moco, alimento, sangre)? Nausea?

Lesión cutánea? Donde se localiza? Al principio era plano o elevado? Cambios? Crecimiento? Picor ardor? Descamación?

Con que empeora? O con que disminuye?

Antes estaba bien?

Aparatos y sistemas. AHORA QUE ESTA USTED ENFERMO HA TENIDO….

Aparato gastrointestinal

Molestia al tragar odinofagia

Disfagia

Pirosis o reflujo con ardor

Regurgitación

Eructos con sabor a comida de hace días (maserías)

Agruras

Retortijón

Vomito

Diarrea

Ha obrado negro

Sangrado en el recto

Estreñimiento

Prurito rectal antes o después de defecar

Flatulencia, meteorismo

Distención abdominal

Dolor

Consistencia del excremento

Pujo, tenesmo

Ictericia 

Aparato respiratorio

Dolor en el pecho

Lugar, irradiación

Duración, intensidad

Disnea, de que tipo

Relación con la postura

Cansancio

Palpitaciones

Tos

Expectoración

Cianosis

Aparato cardiovascular

Disnea

Dolor

Irradiación

Intensidad

Tipo (punzante)

Al hacer ejercicio

En reposo

Edema

Palpitaciones:

Frecuencia

Relación con el ejercicio

Extrasístole (latido cardíaco adicional)

Paroxísticas (inicio y fin bruscos, duraderas):

Con ritmo cardiaco anormal

Son rápidas

Con mareos y lipotimias

Equimosis o petequias

Aparato urinario

Dolor, ardor al orinar

Al principio o al final

Disuria

Cuanto orina

# De micciones

Frecuencia

Quiere orinar pero no puede

Incontinencia urinaria

.Disminución del chorro

.Calibre

.Goteo al terminar

Volumen

Color

Presencia de sangre

Pus

Aparato genital

Apetito sexual

Promedio de relaciones

Heterosexual

Homosexual

.erección

.eyaculación

.retardada

.precoz

.dolor

.sangre

.testículo

.cambio de tamaño

.simétricos

.criptorquidia (faltan)

.secreción uretral

.color

.perdida del vello púbico

.circuncisión

.frigidez/falta de deseo sexual

.masturbación

Dismenorrea

Leucorrea

Prurito vaginal

Ardor

Cistocele (protrusión de la vejiga hacia la apertura vaginal)

Recto cele

Dispareunia

Molestia mama

Nódulos

Ulceraciones

Pezón invertido

Aparato endocrino

Tolera calor, frio

Polidipsia

Poliuria

Polifagia

Bochornos

Sudoraciones

Aparato Hematopoyético y Linfático

Fiebre

Perdida de peso

Anorexia

Conocimiento de anemia:

Si es ferropenica (ausencia de Fe para producir hemoglobina)

Por deficiencia de folato (carencia de ácido fólico en sangre)

Megaloblastica o perniciosa (glóbulos rojos muy grandes)

Hemolítica (los glóbulos rojos se destruyen más rápido de lo que la MO los produce)

Epistaxis

Melenas

Hematemesis

Equimosis (mancha hemorrágica de la piel primero purpura luego azul)

Dolores óseos

Adenopatía (trastornos de ganglios linfáticos, aumento de volumen o inflamación)

Sistema nervioso

Estado de conciencia (Alteración en el sueño, vigilia- conocimiento permanente de si mismo y de su entorno)

Cefalea

Desmayos

Perdida de la conciencia

Delirios

Convulsiones

Temblores

Tics

Disestesias (sensación desagradable o dolorosa ante un estímulo que normalmente no la causaría)

Parestesias

Parálisis

Trastornos de la marcha

Lenguaje

Equilibrio

Sistema osteomuscular

Dolor

Edema

Aumento de calor

Rigidez

Limitación

Deformidad

Articulaciones que afecta

Localización

Rubor

Falanges

Claudicación intermitente, progresiva (dolor brusco de extremidades x ejercicio continuo)

Órganos de los sentidos

Ve bien, doble

Irritación

Dolor

Perdida de la agudeza visual

Fosfenos

Percibe olores

Secreciones nasales

Congestión

Epistaxis

Pus, moco cristalino

Hipoacusia

Tinnitus

Mareo

Vértigo

Molestia en la boca

Caries

Dentadura completa

Aflojamiento de dientes

Identifica sabores

Gingivorragia

Halitosis (mal aliento)

Disfagia

Disfonía

Sialorrea

Textura de la piel

Sudoración

Pigmentación

Lesión en lecho ungueal (debajo de la uña)

Aumento de varices

Ulceras

Esfera psíquica

Ansiedad

Depresión

Euforia (tolera dolor)

Irritable

Insomnio

Alteración de la memoria

Fobias

Alucinaciones visuales o auditivas

Dejavu

Errores d la conducta

Despersonalización (se siente "separado" de los procesos mentales o cuerpo, como si fuera un observador externo de si mismo)

Ideas obsesivas

Síntomas generales

Apetito

Sueño

Perdida o aumento de peso

Fiebre

Escalofrió

Astenia

Adinamia

Signos vitales

Presión arteria (120/80)

Frecuencia cardiaca (60-90 lpm)

Frecuencia respiratoria (12-20 adultos y adolescentes, 20-30 infantes, 30-40 lactantes)

Temperatura

Peso

Talla

Índice de masa corporal (kg/m2)

Habitus

-Paciente de sexo

-Raza (mestizo)

-Edad aparente (>=<) ala real

-Integro

-Constitución (mediana, débil, normal)

-Conformación (delgado, bien, obeso)

-Posición: en gatillo, en cuclillas, pasiva (coma), opistotonos (tétanos), libremente escogida)

-Fascies: de enfermo crónico (febril, enrojecida, peritonitica, diaforética), de enfermo agudo, parkinsoniana, caquéctica, tetánica (contracción de maseteros, trismus), leonilica (leproso), de la esclerodermia (esclerosis sistémica progresiva), alcohólico (hinchada, roja, hipertrofia de parótidas)

-Marchas: ataxia (problema de fx cerebelosa post), helicopora (rígida, parálisis pastica), copoda (flácida), cerebelosa (clásica de borracho), poloneuritica (de pie caído), espástica (pasos chicos , como de pájaro, alteraciones neurológicas venéreas, sifilíticas, lenta), pro cursiva (parkinsoniana, pasos cortos progresivos, son braceo), miopática (falta de fuerza de m. inferiores, distrofia, se apoya en muslos)

-Movimientos anormales: involuntarios, regulares, oscilativos, rítmicos, generalizados, localizados, distales, amplitud, mov de reposo.

Parkinsoniano (lento, burdo y de reposo)

Coreicos (bruscos, explosivos, rápidos, aumenta con movimientos voluntarios, disminuye al dormir)

Hipertiroidismo (rápidos)

Atetosicos (involuntarios, lentos, reptantes, amplios, continuos, distales)

Coreoatetosicos (bruscos, reptantes, explosivos)

Distonicos (gran amplitud, producidos x difenidol, distonias oculogiricas, o congénitas, rotación del tronco, m. superiores e inferiores)

Tics (motores= rápidos, repetitivos, bocales =carrasperas)

-Edo de consciencia: edo. de animo, eufórico, abúlico, pensamiento positivo o negativo, comportamiento afectivo, mutismo (si, no, de vez en cuando), alucinación (irreal), ilusión (posiblemente real), bien orientada en tiempo lugar y espacio.

-Cooperación

-Cabeza:

Cráneo: dolicocefálico, braquicéfalo,

Exostosis? Endostosis?

Color cabello

Implantación?

Textura

Cara: simétrica? Alteraciones de piel?

Ojos: simétricos? parpados simétricos?

Esclera y conjuntiva?

Cristalino sin opacidad?

Pupilas centrales, circulares, simétricas e isocóricas?

Reflejos fotomotor, de acomodación, consensual y cilioespinal normales.

Fondo de ojo: cruces arteriovenosos, papila con limites netos.

Prueba de agudeza visual y campimetria.

Oídos: implantación? Pabellones auriculares simétricos? Deformidades? Conducto auditivo externo? membrana timpánica integra y brillante?

Agudeza auditiva?

Nariz: tabique nasal integro? coloración de la piel de la nariz? secreciones mucosas?

Boca: coloración de labios?

encías sanas?

Caries?

Dentadura completa?

Color de mucosa?

Tamaño lengua? Color? Lesiones?

Paladar y úvula normales?

Color amígdalas? Inflamación? lesiones de la mucosa?

reflejo nauseoso?.

Exploración

-Cuello:

Forma: cilíndrico

Anormalidades?

Pulsaciones iguales de ambos lados?

Ganglios linfáticos?

Tiroides palpable o no palpable?

Tráquea central y móvil?

-Tórax

Tórax posterior simétrico

Normolineo, brevelineo, en tonel, en quilla, en embudo?

amplexación y ampliación simétrica en las regiones superiores, medio e inferior?

Percusión?

Movilidad?

Vibraciones vocales?

Transmisión de voz normales?

Presenta fenómenos auditivos o ruidos adventicios?

-Área precordial

Mamas masculinas normales, sin ginecomastia ni masas.

Alteración en la piel?

Pulso carotideo normal, frecuencia y ritmo regular?

Palpación del latido de la punta ápex.

Auscultación en focos aórtico, pulmonar, tricuspídeo, mitral y supraesternal,

zona del latido mas intenso en 5°EIC-LMC, 1er y 2ndo ruidos normales?

Hay soplos o roces?

Mamas

Tamaño, forma, simetría, contorno, color, edema de mamas?

Pezones? Tamaño? Forma? Eversión o inversión? Secreción?

Retracción de mamas? (que presione brazos contra caderas)

Exploración axila. Se palpa región supraclavicular, subclavia, axilar. Ganglios?

Se palpa la mama. Masas? Tamaño? Forma? Consistencia? Delimitación? Movilidad?

Palpar zona subareolar. Hay dolor?

Retracción del pezón, fistulas, descamación? (se comprime suavemente y se apachurra)

-Abdomen

Abdomen plano, globoso?

Palpación blando, duro?

Hay masas? Doloroso o no doloroso?

Hígado palpable? Precusion?

Presencia de ruidos intestinales, disminuidos o nulos?

Soplo abdominal?

Percusión timpánica, matidez cambiante?

Tacto rectal

Ano, hemorroides? Irritación, fistulas? Pólipos? Prolapso?

Palpar paredes rectales lateral, posterior, anterior. Pólipos? Tumores?

Palpar próstata. Tamaño? Superficie? Consistencia? Sensibilidad? Forma?

Masa tumoral?

Hipersensibilidad dolorosa?

Nódulos? Duro? Irregular?

Genitales masculinos

Piel de la ingle, infección fúngica? Escoriaciones? Exantema?

Cabello? Distribución? Piojos o liendres?

Perineo, inflamación? Ulceración? Verrugas? Abscesos o lesiones?

Ganglios inguinales, adenopatías? Nódulos?

Glande, ulceras? Verrugas? Nódulos? Cicatrices? Inflamación?

Palpar desde el glande hasta base del pene. Cicatrices? Ulceras? Nódulos? Induración? Inflamación?

Orificio uretral externo, secreción? Verrugas? Estenosis?

Palpar uretra en escroto en la línea media

Escroto, dos testículos? Tamaño? forma ovalada? y consistencia firme y elástica?

Palpar epidídimo cabeza y cola, sensibilidad? Nódulos? Masas?

Palpar cordon espermático, comparar tamaño? Sensibilidad?

Masas escrotales por transiluminacion? Hay brillo rojo? Cavidad con liquido seroso?

Hernias inguinales? Se invagina dedo en escroto hasta el anillo inguinal externo ambos lados.

Genitales femeninos

Monte del pubis, lesiones? Tumefacción?

Piel de vulva, enrojecimiento? Escoriación? Masas? Leucoplaquia? Cambios de pigmentación?

Vello, patrón? Liendres o piojos?

Labios menores, separar, ver introito vaginal, tamaño? Forma? Pueden ser asimétricos, papulas? Inflamación? Ulceración? Secreción? Cicatrización? Verrugas? Traumatismos? Tumefacción? Cambios atróficos? Masas?

Clítoris, tamaño (3-4mm)? Lesiones?

Meato uretral, inflamación? Pus? Masa?

Área de las glándulas de bartolino sesibilidad? Tumefacción? Pus?

Perineo, masas? Cicatrices? Fisuras? Fistulas? Enrojecimiento?

Cuello uterino consistencia blanda? Firme? Nodular? friable?

Paredes vaginales(lisas y no sensibles)?, masas? Laceraciones? Leucoplaquia? Ulceraciones?

Palpar utero entre las dos manos (técnica bimanual) posición? Tamaño? Forma? Consistencia? Movilidad? Sensibilidad?

Moco color? Consistencia?

Tabique rectovaginal, dedo medio en ano y dedo indice en vagina, engrosad? Sensible? Nódulos? Masas? Secreción de sangre?

Sistema vascular periférico

Simetría de extremidades?

Cambios en la temperatura y color de piel? Dolor? Edema? Ulceración? Patrones venosos?

Detección de varices

Palpación pulso radial, humeral, carótida, abdominal, femoral, popitlea, pulso dorsal del pie, tibial posterior.

Evaluar irrigación arterial (elevación y descenso de la extremidad)

Llenado capilar de extremidad inferior ( se comprimen los pulpejos)

Irrigación de extremidad sup (se ocluye la arteria radial, que cierre la mano, y abra la mano, ver color de la palma)

Detectar llenado retrogrado (torniquete en el muslo, elevar 90°por 15-20seg, que se ponga de pie, debe llenarse lentamente desde abajo en 30 seg)

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