Historia cliínica psicológica modelo
Nashely PalaciosTrabajo15 de Abril de 2023
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HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
- DATOS DE FILIACIÓN:
- Apellidos y Nombres : Nuñez Palacios Nashely
- Edad : 21años
- Sexo : Femenino
- Fecha de Nacimiento : 02 de Junio del 2001
- Lugar de Nacimiento : Hvca – Hvca -Huando
- Estado Civil : Soltera
- Grado de Instrucción : Superior en curso
- Ocupación : Estudiante
- Domicilio : Jr. Wari 186 – El Tambo
- Religión : Católica
- Lugar de Evaluación : En la Universidad Continental
- Fecha de Evaluación : 06 de Abril del 2023
- Examinador : Fabián Vera Andy
- MOTIVO DE CONSULTA:
La paciente refiere que, desde hace unos 7 meses aproximadamente, tiene sentimiento de culpa se siente sola, llora por la noche a veces sin motivo alguno, eso ha ocasionado un desbalance en su vida social, no tiene amigos, ha bajado su rendimiento académico, se estresa con mayor facilidad y su ansiedad incrementa cada vez que tiene problemas.
- ANTECEDENTES RELEVANTES:
- Vive sola con su hermano, solo ve a sus padres los fines de semana porque trabajan fuera de la ciudad.
- Tiene padrastro desde los 3 años.
- Su mamá ha sido víctima de violencia familiar.
- TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS:
- Observación
- Entrevista
- OBSERVACIÓN:
- FÍSICA
La evaluada tiene 154 cm, con un peso de 58 Kg aproximadamente, tez trigueña, ojos color marrón oscuro, cabello corto color castaño oscuro, su nariz es respingada, sus cejas son bien pobladas de color negro lo cual le da un buen marco a su rostro, sus labios son gruesos, su contextura es gruesa, está vestida casualmente, se encuentra con un jean azul, polo blanco y una casaca, ya que estaba haciendo frío a la hora de la entrevista, está bien aseada y aparenta la edad que refiere.
- CONDUCTUAL
La evaluada destacó por su puntualidad, se encuentra orientada en tiempo y espacio, se mostró amable, tranquila, atenta antes, durante y después, de la entrevista. Es una señorita receptiva, que demostró interés y curiosidad con relación al evaluador. El rapport se dio naturalmente por iniciativa de la paciente, con conductas indagadoras. Es una persona atenta, con un grado normal de conducta del habla. Respondió con total claridad a las preguntas concernientes.
- HISTORIA COMPORTAMENTAL “ANAMNESIS”:
6.1 Enfermedad y Problema Actual
¿Qué le pasa?
Siento una tristeza indescriptible, me siento sola, lloro constantemente, siento un nudo en la garganta, siento presión en el pecho, no logro conciliar el sueño.
¿Desde cuándo está enfermo?
Desde hace un año
¿Estaba usted bien, completamente bien antes de esta fecha?
No del todo bien, siempre había problemas que me ponían, pero me era fácil solucionar.
¿Recuerda usted cuando sintió el primer síntoma?
El año pasado en el mes de octubre
¿Dónde estaba usted entonces?
En mi cuarto
¿Qué estaba haciendo?
Escuchando música
¿Qué había hecho el día anterior?
Hacer mis actividades del hogar e ir a la universidad.
¿Qué hizo entonces?
Solo llore hasta quedarme dormida
¿No le dio importancia?
Intente no dar importancia, pero no podía
¿Le dio tanta importancia que abandonó sus actividades, hasta el punto de quedarte en cama?
Pues si deje de hacer mi trabajo de la U.
La paciente refiere que nunca tuvo ningún tratamiento
¿Qué es lo que usted piensa ahora de su enfermedad?
Pues pienso que si no logro perdonarme, seguiré con lo mismo
6.2 Historia Familiar
¿De dónde es Usted?
De Huando, Huancavelica
¿Vive su padre? NO
No se nada de mi padre biológico.
¿Vive su madre? SI
¿Cuántos años tiene, es sano?
44 años, si es sana
¿Qué enfermedades ha tenido?
Ninguna, solo una operación de un quiste en la trompa de Falopio.
¿En qué trabaja?
Es docente de Nivel Primaria
¿Qué carácter tiene?
Colérica
¿Bebe mucho?
No
¿Usted tiene hermanos? SI “Describir a cada uno de ellos cronológicamente”
Hermano menor de 12 años
¿Vive?
Si
¿Soltero o casado?
Soltero
¿Dónde está ahora? ¿Desde cuándo?
Vive conmigo, toda la vida
¿Ha conocido usted a sus abuelos? “Iguales averiguaciones”
Si abuelos maternos.
¿Ha habido enfermos nerviosos en su familia? (tíos, primos, sobrinos, etc) ¿Suicidas? ¿Personas raras?
No
¿Ha vivido siempre con sus padres?
Si
NO ¿Por qué? ¿Desde cuándo? “Describir detalladamente”
¿Cómo ha sido criado usted? ¿Engreído o educado severamente?
Con bastante rigurosidad, rectitud y educada severamente.
¿Ha sido castigado mucho? ¿Por qué? ¿Por quién? ¿Cómo reaccionaba a los castigos?
Si, porque no tenía orden en mis cuadernos, mi caligrafía, por mi madre, pues después de castigarme me pedía disculpas.
¿Quién lo engreía más? ¿A quién querías más a su padre o a su madre? (Insistir hasta saber la diferencia y preguntar) ¿Por qué?
Nadie me engreía, pero siempre mi mamá búscame complacerme con algo que me gustaba si ganaba algún concurso.
Siempre he querido a mi madre, porque ella ha sido la única persona que me ha demostrado su amor incondicional por mí.
¿A quién prefería su madre?
Prefería más a mi hermano menor, por ser hijo varón y porque ella había perdido las esperanzas de quedarse embarazada, pero llegó mi hermano.
¿Cómo se lleva usted con sus hermanos? ¿A cuál prefería? ¿Por qué?
Me llevo muy bien con mi hermano, porque es el único hombre que me ha demostrado su amor, su cariño y su predisposición.
¿Estaba usted contento en casa?
Si, pero no siempre por los conflictos de mi mamá con su pareja.
¿Cómo se llevaban sus padres?
Maso menos, hay discusiones constantes.
6.3 Niñez
¿Qué clase de niña era usted? “tímido, engreído, retraído, juguetón, obediente, rebelde, caprichoso, etc.”
Era muy extrovertida, juguetona, traviesa, participativa, obendiente.
- “Datos de evolución”
Embarazo ¿Cómo fue el embarazo de su madre? “vómitos, tensión emocional, infección, vías urinarias, amenaza de aborto, hospitalizaciones.
Embarazo normal, al tercer mes de gestación vómitos, si tenía tensión emocional tristeza porque mi padre biológico se había desentendido del embarazo, le pedía que abortara.
¿Cómo fue el parto de su madre? “sufrimiento, cianosis, estrangulamiento, fórceps”
Todo normal sin ninguna complicación.
¿Qué tipo de alimentación recibiste? “materna o artificial” ¿Por qué?
Leche materna
¿Cómo fue el destete? ¿A qué edad fue?
Fue a los 9 meses, simplemente una noche mi mamá se fue de viaje y quede sola al cuidado de mis tías y bisabuela.
¿Hubo algún rechazo de algún tipo de alimento? ¿Qué reacción tuvieron sus padres?
Ningún tipo de rechazo a ningún alimento.
- “Datos del desarrollo psicosomático”
¿A qué edad caminó?
1 año y 5 meses
¿A qué edad empezó a hablar?
1 año y 8 meses
¿Ud. fue un niño enfermizo?
Si, siempre me enfermaba de la gripe y tos.
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