Historia clinica de aparato respiratorio

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR[pic 1][pic 2]

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

MEDICINA INERNA II

INTEGRANTES: Naranjo María Raquel, Ñacato Karen Lizbeth, Olalla María Fernanda

CURSO:  P7

FECHA: 23 de junio del  2017

Dra. Zoila Jimbo

CASO CLÍNICO Nº 01: APARATO RESPIRATORIO

I. ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos: NN

Edad: 29 años

Género: F

Lugar de nacimiento: Quito

Lugar de residencia: Quito

Residencia ocasionales: no

Estado civil: casada

Número de hijos: 1

Instrucción: Superior completa

Ocupación: auxiliar de contabilidad

Lateralidad: diestra

Raza: Mestiza

Religión: Católica

Tipo de sangre: O Rh+

Dirección: Av. Alejo Lascano entre Pedro Gual y 9 de Octubre

Teléfono: 0995051321

Responsable:         Marco Ganchoso (Hijo) Telf.: 0967405250

2. MOTIVO DE CONSULTA

“Tos y fiebre”

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que hace aproximadamente 10 días y teniendo como causa aparente estar en contacto con familiar con enfermedad respiratoria no especificada, presenta por primera ocasión tos de leve intensidad y baja frecuencia, de inicio súbito, que se presenta en la mañana, acompañada de expectoración mucopurulenta( verde amarillenta) ,en poca cantidad, sin olor; el cuadro exacerba a  los tres días con intensificación de tos , incremento de expectoración mucopurulenta, sin olor, de consistencia viscosa, que se presenta a lo largo de todo el día, se acompaña de abundante secreción nasal liquida, incolora y  permanente; disnea inspiratoria de moderados esfuerzos; dolor de garganta tipo urente con EVA5/10, concomitantemente refiere dolor  localizado en región torácica posterior  predominantemente en zona infra escapular de  tipo opresivo, con un EVA de 6/10, que se irradia a región lumbar; además presenta alza térmica no cuantificada, diaforesis  matutina, moderada, misma que se presenta por las mañanas. Por lo que  acude a facultativo quien administra por vía intravenosa imipenem 500 mg conjuntamente con cilastatina 500 mg, posterior a lo cual refiere leve mejoría, sin embargo al persistir el cuadro acude a esta casa de salud. Actualmente paciente refiere mejoría de la tos y disminución de la expectoración.

6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

• Clínicos: Fibrosis quística diagnosticada hace 6 meses tratada con medicamente no referido.
• Quirúrgicos: no refiere
• Traumáticos: no refiere
• Alergias: al frio, cambios bruscos de clima, polvo, humo de cigarrillo,
• Transfusiones sanguíneas: niega

AGO:

• FPM: 12 años; ciclos irregulares, con duración de 5 días
• FUM:  27 mayo 2017
• G: 1
• P: 1
• A: 0
• Cesáreas: 0
• Hijos vivos: 1
• Vida sexual activa: activa
• Método de planificación familiar: no
• Terapia hormonal: no refiere
• Colposcopia: no refiere
• Mamografía: no refiere

HÁBITOS

• Alimenticios: 5 veces al día. No equilibrada.
• Micción: 4 veces en el día de características normales y sin modificación alguna
• Defecación: 1 vez al día de consistencia pastosa sin modificación alguna.
• Alcohol: niega
• Tabaco: niega
• Drogas: niega
• Ejercicio: sedentarismo.

7. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

• Abuela diabética

HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL

• Relación intrafamiliar: Buena.
• Casa arrendada, construcción de hormigón.
• Servicios básicos: Sí.
• Número de personas: 4.
• Animales Domésticos: Un perro

REVISION ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

• Aparato respiratorio: Lo referido en enfermedad actual
• Aparato circulatorio: Sin patología aparente
• Aparato digestivo: pérdida del apetito y meteorismo
• Aparato urogenital: Sin patología aparente
• Sistema endocrino: Sed excesiva
• Sistema nervioso: Sin patología aparente
• Sistema locomotor: Sin patología aparente
• Órganos de los sentidos: Sin patología aparente 

II. EXÁMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES

EXÁMEN FÍSICO GENERAL

Paciente consciente, orientada en tiempo, lugar y persona, lenguaje fluido, biotipo asténico, en decúbito dorsal, hidratada, obedece órdenes simples y complejas, comprende, repite, nomina; fuerza, tono y sensibilidad conservada en sus cuatro extremidades.

CABEZA Y CUELLO

CABEZA

• Forma: Normocefálica
• Posición: Normal
• Volumen: Normal
• Cuero cabelludo: Implantación normal, alopecia negativa, sin lesiones
• Frente: Diámetro normal 
• Movimientos: Conservados, sin movimientos patológicos.

OJOS

PARPADOS

• Posición: Normal
• Volumen: Normal
• Color: Normal
• Movilidad: Sin limitaciones
• Pestañas: de implantación normal y escasas

CONJUNTIVA

• Color: Rosado
• Humedad: Normal
• Lisura: Normal

GLOBO OCULAR

• Tensión ocular: a la palpación aparentemente normal
• Situación: Normal
• Movimientos oculares: Simétricos, continuos y completos hasta los extremos.

ESCLERÓTICA

• Color: blanca, anictérica

CÓRNEA

• Forma: Redondeada
• Lisura: Normal
• Brillo: Normal
• Color: Transparente, sin opacidades

IRIS Y PUPILA

• Color: Negro
• Forma: Normal
• Tamaño: Normal
• Situación: Normal, pupilas en el centro del iris
• Reflejo a la luz: Normorreactivas a la luz
• Reflejo consensual: Isocóricas
• Agudeza visual: Normal
• Hippus fisiológico: Conservado
• Fondo de ojo: no se realizó debido a falta de oftalmoscopio.

NARIZ Y FOSAS NASALES:

• Posición: Normal, sin desviaciones
• Piel y Mucosa: Normal, rosadas, sin lesiones
• Fosas Nasales: Permeables, sin obstrucción, ni edema
• Secreciones: Presentes: liquido transparente

SENOS PARANASALES

• A la inspección sin rubicundez, sin edemas
• A la palpación, sin dolor, sin edema

BOCA

LABIOS

• Color: Normal, rosados
• Forma: Normal
• Tamaño: normal
• Aspecto: sin lesiones, ni ulceras, lubricados

CARRILLOS Y ENCÍAS:

• Color: Normal
• Lisura: Normal, deslizable, sin haftas, sin inflamación

DIENTES

• Tamaño: Normal
• Implantación: Normal
• Numero: piezas dentales completas

LENGUA

• Humedad: Húmeda
• Color: Rosada
• Tamaño: Normal
• Aspecto: Cubierta de saburra en el tercio posterior del dorso
• Movilidad: Normal
• Aliento: inodoro

          GLANDULAS SALIVALES

• Glándulas de tamaño normal, no  dolorosas a la palpación, no signos de inflamación, con producción normal de saliva, transparente, no espesa.

PALADAR: Normal

FARINGE Y LARINGE

Velo de paladar

• Tamaño: Normal
• Posición: Normal

APARATO AUDITIVO

OREJAS

• Posición: implantación normal
• Tamaño: Normal
• Aspecto: sin montículos, abultamientos nodulares, sin lesiones ni deformaciones.

CONDUCTO AUDITIVO

• Cerumen: Moderada cantidad
• Conducto auditivo externo: Permeable
• Membrana timpánica: la técnica exige el uso de otoscopio por lo que no se la realizo

CUELLO

Examen del cuello en conjunto

• Forma: Largo y delgado
• Movimientos: Conservados
• Fosas Supraclaviculares y supraesternal: Palpables, depresión normal
• Piel: Su color guarda relación con el resto del cuerpo

Examen del cuello por estructuras

• Músculos: esternocleidomastoideo, trapecio y paraespinales con tono y movimientos conservados, no rígidos ni dolor a la palpación

• Cartílago tiroides y cricoides: palpables, asciende al tragar,  ubicado en la parte media del cuello

Signo de Oliver: negativo

• Ganglios cervicales: no palpables en ninguno de sus niveles.

• Venas cervicales: observación normal de la vena yugular externa.

Signo de Lancisi: Negativo

• Glándula tiroides: a la inspección: no visible, sin abultamientos. Palpación: discretamente palpable, se desplaza al momento de tragar

• Latidos

Ausentes

SISTEMA OSTEO-ARTICULO-MUSCULAR

COLUMNA VERTEBRAL

COLUMNA CERVICAL

• Inspección y palpación: alineación correcta en los planos sagital y transversal. Sin dolor ni crepitaciones.

Movimientos:

• Flexión: Conservado
• Extensión: Conservado
• Flexión lateral: Conservado
• Rotación: Conservado

COLUMNA DORSO-LUMBAR

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