Lepra

Lepra

La lepra es una infección micobacteriana crónica que afecta a unos 10-12 millones de personas, principalmente en Africa, Asia y América del Sur.

El organismo causal, Mycobacterium leprae, es un bacilo intracelular de crecimiento lento que infiltra la piel, los nervios periféricos, la mucosa nasal y otras mucosas y los ojos. La enfermedad se transmite directamente de una persona a otra por los bacilos expulsados por la nariz y por lesiones cutáneas abiertas en el caso de pacientes que albergan grandes cantidades de microorganismos. Aunque M. leprae puede penetrar en el organismo por abrasiones cutáneas, parece que el tracto respiratorio es la principal vía de entrada. Los bacilos de la lepra probablemente atraviesan los alvéolos pulmonares sin provocar ninguna lesión primaria y llegan a sus lugares de asentamiento por diseminación hematógena. Los contactos familiares próximos, del enfermo son los más expuestos al contagio. No obstante, la mayoría de las personas tienen una fuerte inmunidad natural y muchas infecciones abortan. De hecho, la lepra clínica puede considerarse como el resultado de una inmunidad celular deficiente en sujetos susceptibles.

La lepra paucibacilar1 se produce cuando la inmunidad celular sólo es deficiente en parte. En los frotis cutáneos se observan relativamente pocos bacilos. Las lesiones granulomatosas en la dermis, que en ocasiones sanan espontáneamente, se presentan en forma de manchas hipopigmentadas e hipoestéticas o anestésicas. La afectación de nervios periféricos puede limitarse a causar pérdidas localizadas y leves de la sensibilidad pero, en los casos graves, la pérdida sensomotora es extensa y provoca alteraciones tróficas, atrofia muscular y contracturas.

1 Comprende: lepra indeterminada y tuberculoide con frotis negativo (clasificación de Madrid); lepra indeterminada, tuberculoide polar y tuberculoide borderline con frotis negativos (clasificación de Ridley y Jopling).

La lepra multibacilar2 se produce cuando la inmunidad celular es deficiente en general. Las lesiones cutáneas rugosas y nodulares se deben a la infiltración de la dermis por macrófagos deficientes cargados de M. leprae. También son comunes las lesiones nerviosas que, si no se tratan, pueden originar deformaciones incapacitantes. Estas lesiones se perpetúan principalmente durante las exacerbaciones inflamatorias de base inmunológica, que son de dos tipos:

• Tipo I (reacciones de inversión), debido a un proceso de inmunidad celular y caracterizado por una exacerbación aguda de las lesiones cutáneas y por crisis focales o más generalizadas de neuritis, que a veces dan lugar a lesiones nerviosas permanentes.

• Tipo II (eritema nudoso leproso), debido a una reacción de complejos inmunitarios y caracterizado por una respuesta de anticuerpos. En la piel se producen lesiones inflamatorias agudas dispersas. Los síntomas generales, cuando aparecen, comprenden fiebre, linfadenopatía, iridociclitis aguda y, con menos frecuencia, neuritis, poliartritis y glomerulonefritis.

2 Comprende: lepra lepromatosa y borderline (clasificación de Madrid); lepra lepromatosa polar, lepromatosa borderline y semiborderline (clasificación de Ridley y Jopling); y los casos con frotis positivo en los demás tipos de lepra.

Las pérdidas de visión o la ceguera son frecuentes tanto en la lepra paucibacilar como en la multibacilar. Pueden deberse a infiltración micobacteriana e inflamación de las estructuras del segmento anterior del ojo, o bien a cambios tróficos originados por lesión de los nervios trigémino y facial, que dan lugar a lagoftalmos, deformación de los párpados o anestesia corneal.

Lucha antileprosa

El éxito de la lucha contra la lepra depende de:

• la eficacia de la detección, el seguimiento y el tratamiento de los casos, y de

• la vigilancia de los contactos.

Los individuos expuestos, particularmente los contactos familiares próximos, deben estar sometidos a vigilancia periódica siempre que sea posible.

Aunque se están haciendo ensayos clínicos de vacunas basadas en suspensiones de M. leprae muertos, todavía no se dispone de ninguna para su empleo sistemático.

Quimioterapia

La dapsona ha constituido el pilar del tratamiento durante muchos años. Su acción es esencialmente bacteriostática; cuando se usaba sola era preciso aplicar una pauta de administración diaria continua y prolongada. Como ahora abundan las cepas resistentes de M. leprae, no puede recomendarse este sencillo método terapéutico y se han hecho indispensables las terapias combinadas para inhibir la aparición de resistencia. La rifampicina y la clofazimina, que son medicamentos relativamente caros, son los que con frecuencia se asocian con la dapsona. A veces se utiliza una tioamida (etionamida o protionamida) en lugar de la clofazimina, pero en ese caso hay que aplicar una supervisión médica estricta y vigilar la función hepática, puesto que esos fármacos son notablemente hepatotóxicos. Con la minociclina y algunas fluoroquinolonas se han observado efectos bactericidas prometedores contra M. leprae en el ratón, pero aún no se dispone de datos obtenidos mediante ensayos bien organizados en el hombre.

La OMS recomienda actualmente pautas relativamente breves de terapia multimedicamentosa oral1 basándose en el supuesto de que la combinación medicamentosa destruirá cualquier cepa monorresistente que pudiera haber en un principio e impedirá que reaparezca durante el curso del tratamiento (véase el cuadro adjunto). Se ha demostrado que los enfermos se atienen mejor a lo prescrito cuando el tratamiento es breve que en los tratamientos prolongados que se utilizaban antes, y se espera que el empleo generalizado de estas pautas combinadas en los programas nacionales de lucha reducirá la intensidad de la transmisión de M. leprae.

1Una guía para el control de la lepra, 2a ed. Madrid, Ministerio de Salud y Consumo, 1990, y OMS, Serie de Informes Técnicos, N° 768, 1988 (Comité de Expertos de la OMS en Lepra: sexto informe).

Pautas terapéuticas recomendadas en la lepraa

Medicamento Lepra paucibacilarb Lepra multibacilarc

Dapsona 100 mg al día 100 mg al día

Rifampicina 600 mg al mes (supervisado) 600 mg al mes (supervisado)

Clofazimina 50 mg al día + 300 mg al mes (supervisado)

a Dosis calculadas para adultos de 50-70 kg.

b Duración mínima del tratamiento: 6 meses.

c Duración mínima del tratamiento: 2 años y, cuando la vigilancia sea posible, hasta que los frotis cutáneos sean negativos.

Una vez terminado el tratamiento, a los pacientes con lepra paucibacilar se les mantendrá bajo supervisión durante al menos dos años más y a los afectados de lepra multibacilar, durante cinco años más.

Tratamiento de las exacerbaciones

Durante la exacerbación nunca debe suspenderse la quimioterapia. La neuritis aguda se tratará como una urgencia médica. Las reacciones del tipo I suelen responder a la administración inmediata de dosis elevadas de corticoesteroides (para adultos, 40-60 mg de prednisolona al día) durante varios días y, a continuación, en dosis gradualmente menores durante varias semanas o meses, a tenor de la respuesta clínica. Tal vez sea necesario recurrir a la cirugía para aliviar la compresión focal de nervios periféricos. El dolor y la inflamación asociados a las reacciones de tipo II (eritema nudoso leproso) pueden suprimirse en gran medida mediante analgésicos y agentes antiinflamatorios. La talidomida, que es un potente antiinflamatorio, puede ser muy útil pero nunca debe administrarse a mujeres en edad fértil. La dosis inicial para adultos (100-400 mg al atardecer) puede provocar somnolencia y debe reducirse gradualmente. Los corticoesteroides y la clofazimina son posibles alternativas.

Cuidado de las lesiones oculares

Los ojos deben examinarse periódicamente incluso aunque el paciente no tenga síntomas oculares. El cierre de los párpados a menudo puede mejorarse en los casos más leves de lagoftalmos simplemente aplicando una tira de cinta adhesiva de buena calidad, pero en los casos más graves es preciso realizar una tarsorrafia. En ausencia de úlceras corneales, la iridociclitis debe tratarse con aplicaciones tópicas de corticoesteroides seis veces al día y con instilaciones diarias de atropina u otro midriático de efecto prolongado hasta que remita el ataque. A continuación deben reducirse gradualmente la frecuencia con que se aplican los corticoesteroides durante una semana y continuar luego a razón de dos aplicaciones al día durante al menos una semana más antes de suspenderlos definitivamente. Los midriáticos deben asimismo administrarse dos o tres veces por semana durante 2-4 semanas una vez remitido el ataque inicial.

Las abrasiones de la córnea deben tratarse tan pronto como sea posible con una pomada oftálmica antibiótica (tetraciclina al 1%). Esto es especialmente importante en los pacientes con lagoftalmos o pérdida de la sensibilidad corneal. Tal vez sean necesarias varias aplicaciones al día durante un período prolongado. El paciente debe ser enviado de urgencia a un oftalmólogo si presenta una úlcera en la córnea.

Tratamiento de las lesiones tróficas

Los cuidados iniciales de las lesiones tróficas se exponen con detalle en Una guía para el control de la lepra, 2a edición (Madrid, . Ministerio de Sanidad y Consumo, 1990). La infección bacteriana secundaria de las úlceras tróficas puede producir osteomielitis, que exige un tratamiento antibiótico y quirúrgico.

Empleo | Mensajes fraudulentos | Búsqueda | Sugerencias | RSS | Privacidad

© Organización Mundial de la Salud 2013. Reservados todos los derechos

Última actualización: le 26 febrero 2013

Clofazimina

Grupo: agente antimicobacteriano

Cápsulas de 50 mg y 100 mg

Información general

Sustancia con actividad a la vez antileprosa y antiinflamatoria. Es débilmente bactericida contra M. leprae y su actividad antimicrobiana sólo puede demostrarse en las personas tras una exposición continua dé unos 50 días. Cuando se toma por vía oral se absorbe bien y la dosificación intermitente es eficaz porque el fármaco se acumula en el tejido adiposo y en las células del sistema reticuloendotelial. Se elimina con lentitud por las heces, con una semivida de unos 70 días. Por ahora, los casos de resistencia a la clofazimina son raros.

Información clínica

Aplicaciones

Tratamiento de:

• lepra multibacilar en combinación con dapsona y rifampicina

• reacciones del tipo II, como alternativa o además de los corticosteroides o la talidomida.

Dosificación y administración

La clofazimina debe tomarse acompañada de alimentos o de leche.

Lepra multibacilar

Adultos: 50 mg al día durante 2 años por lo menos, suplementados con una dosis mensual supervisada de 300 mg.

Niños: 50 mg administrados en días alternos durante 2 años por lo menos, suplementados con una dosis mensual supervisada de 200 mg.

Eritema nudoso leproso

Adultos y niños: 200-300 mg al día (administrados bajo supervisión médica) durante 3 meses como máximo.

Precauciones

A los pacientes con enfermedades gastrointestinales previas hay que someterlos a supervisión médica. Si los síntomas se agravan, quizá sea preciso reducir las dosis o prolongar el intervalo entre ellas. Debe vigilarse la función hepática y el aclaramiento de creatinina.

Empleo en el embarazo

Puesto que la lepra se exacerba durante el embarazo, es importante mantener el tratamiento. Los recién nacidos que han estado expuestos in utero pueden presentar una pigmentación más oscura de lo normal en el momento de nacer.

Efectos adversos

Durante el tratamiento pueden producirse alteraciones reversibles de la coloración cutánea hasta el punto que los pacientes de piel más clara lo encuentran a veces inaceptable. También se colorean anormalmente el cabello, la córnea, la conjuntiva, las lágrimas, el sudor, los esputos, las heces y la orina.

Entre los síntomas gastrointestinales dependientes de la dosis cabe citar dolores, náuseas, vómitos y diarrea.

La clofazimina tiende a acumularse en los monocitos fagocitarios del intestino delgado. El empleo prolongado de dosis más elevadas que las actualmente recomendadas para el tratamiento de la enfermedad multibacilar ha dado lugar a fenómenos de edema de la mucosa y la submucosa lo bastante graves como para producir síntomas de obstrucción subaguda del intestino delgado. A causa de esta complicación rara pero grave se recomienda que las elevadas dosis utilizadas en el tratamiento del eritema nudoso leproso sólo se administren bajo supervisión médica y durante 3 meses como máximo.

...