Lesiones De La Rodilla

RODILLA DOLOROSA DEL ADULTO

La rodilla es una articulación sometida a grandes requerimientos mecánicos, con amplia movi-lidad y con una estabilidad que depende de múltiples estructuras musculares, tendinosa y ligamen-tosas. Todo ello explica la frecuencia de una amplia gama de patologías que pueden afectar a toda la rodilla o solo alguno de sus elementos.

Muchas patologías presentan hallazgos a la exploración clínica o con los métodos complemen-tarios que permiten un diagnóstico sencillo, pero otras muchas no se pueden detectar con las pruebas diagnósticas habituales y la exploración clínica aporta pocos datos, especialmente cuando se tratan de procesos inflamatorios periarticulares.

Contribuye a la dificultad del diagnóstico de la patología de la rodilla el hecho de que el dolor suele ser impreciso. Incluso hay dolores referidos a la rodilla que tiene un origen lejano. La patología de la cadera, especialmente la degenerativa, da dolor en cara anterior del muslo hasta rodilla y, a veces, el paciente insiste en que el problema está en la rodilla. Compresiones radiculares a nivel de L3 y L4 también producen dolores referidos a la rodilla. La anamnesis debe orientarse también a una posible patología raquídea o de la cadera, y a falta de hallazgos en la rodilla, profundizar en la exploración de estas localizaciones.

La valoración del dolor de la rodilla exige casi siempre una exploración exhaustiva con búsqueda de puntos dolorosos y maniobras provocativas.

Historia clínica

En la historia clínica hay muchos datos que tiene gran valor. La edad es un dato a considerar, en pacientes jóvenes y deportistas pensaremos en problemas meniscales, ligamentosos o patología inflamatoria periarticular en relación a una actividad física, mientras que en los pacientes de edad es más probable que se trate de un proceso degenerativo o una necrosis ósea. La afectación poliarti-cular debe orientar hacia problemas reumáticos. La presencia de un derrame intraarticular es propia de los procesos intraarticulares y solo excepcionalmente extraarticulares. Las características del dolor también es un dato portante, las patologías degenerativas tienen el conocido ritmo artrósi-co del dolor, mientras que las inflamatorias periarticulares tienen un dolor progresivo con la activi-dad física. El dolor en ciertas posturas es también orientativo, pues debe corresponder a estructuras que se comprimen o traccionan en la postura determinada.

Exploración clínica

La exploración clínica debe comenzar por inspección en bipedestación para observar la pre-sencia de una alteración del eje de la rodilla, una atrofia de cuadriceps o una actitud de la rodilla en flexión, todos ellos signos de patología importante.

La marcha debe ser observada para comprobar si existe inestabilidad en el apoyo monopodal o claudicación antiálgica.

La movilidad de la rodilla suele estar afectada en procesos degenerativos o inflamatorios intra-articulares por retracción capsuloligamentosa, y en casos extremos por las deformidades óseas. En el joven, el bloqueo elástico de los últimos grados de extensión suele ser consecuencia de un bloqueo meniscal.

Los meniscos y los ligamentos deben ser explorados, así como la rótula según se expuso en los capítulos correspondientes.

La palpación de la rodilla debe ser exhaustiva buscando los puntos dolorosos propios de cada patología, especialmente de la patología periarticular.

Pruebas diagnósticas

El estudio del liquido sinovial aporta datos valiosos, por lo que en su presencia, s la patología es desconocida, debe extraerse para su análisis. Un contenido hemático debe hacernos pensar e una lesión de ligamento cruzado anterior o en una fractura si ha habido un traumatismo reciente o en un trastorno de la coagulación o un hemangioma intrasinovial, si no hubo traumatismo. Un derrame ocre es propio de una sinovitis vellonodular pigmentaria. Un liquido claro puede ser simplemente fruto de una sinovitis reactiva por lesión meniscal o trastorno degenerativo. El análisis de su contenido en glucosa, células y cristales, es importante en el caso que se sospeche procesos sépticos o artropatías cristalinas.

El estudio radiográfico simple en proyecciones anteroposterior y perfil es obligado dadas las di-ficultades diagnósticas de la patología de la rodilla. La proyección anteroposterior se aconseja reali-zar con el paciente en bipedestación cargando, para valorar bien los ejes articulares y el posible pin-zamiento de la interlinea articular, como primer signo de los procesos degenerativos.

La RM es muy útil e la rodilla para valorar lesiones meniscales, ligamentosas, necrosis óseas y estado del cartílago articular, pero no debe utilizarse como prueba diagnóstica sistemática, solo cuando hay sospecha de lesión no valorable mediante la exploración clínica y radiográfica.

La artroscopia diagnóstica hoy no está justificada, pues la RM aporta información equivalente y es un método no invasivo. Una de las pocas indicaciones actuales es para la toma de una biopsia sinovial en el caso que se considere necesario.

Las determinaciones analíticas en sangre son de interés cuando se sospechan problemas infec-ciosos o enfermedades reumáticas.

PRINCIPALES PATOLOGÍAS DOLOROSAS DE LA RODILLA DEL ADULTO

En este capítulo se abordan las patologías dolorosas de la rodilla del adulto que no se trataron e los capítulos correspondientes.

PATOLOGÍA PERIARTICULAR

Las bursitis y tendinitis son un capitulo importante en la patología dolorosa de la rodilla. En la mayoría de los casos se trata de individuos jóvenes con habitual práctica deportiva y el cuadro está relacionado con ella. Casi todos estos procesos se resuelven con reposo y tratamiento antiinflamato-rio, recurriendo solo a las infiltraciones locales para los casos resistentes. Las principales, no estu-diadas en otros capítulos son:

Inflamación de la grasa de Hoffa. La grasa de Hoffa situada entre el ligamento rotuliano y ca-ra anterior de la tibia, es un paquete adiposo bien vascularizado e inervado, puede sufrir inflamacio-nes, la mayoría de casos después de un traumatismo deportivo, aunque también se describe en mu-jeres en el edema postmenstrual. El dolor es localizado a ambos lados del tendón rotuliano y a veces se observa cierta inflamación. El resto de exploración de la rodilla es normal y el diagnóstico es fundamentalmente clínico.

Bursitis de los tendones de la pata de ganso. Es un cuadro frecuente de inflamación extraarti-cular que afecta a la bolsa serosa que facilitan el deslizamiento de los tendones de la pata de ganso (semitendinoso, sartorio y recto anterior. Presentan dolor funcional y a la palpación sobre la zona, pero no bien definido, por lo que siempre altean problemas de diagnóstico diferencial con las lesio-nes meniscales. El dolor en esa zona obliga a una exploración clínica completa, pues es punto de dolor referido de otras patologías de la rodilla. La radiografía y la RM son casi siempre necesarias para descartar otras patologías.

El tratamiento consiste en medidas antinflamatorias incluidas las infiltraciones en casos resis-tentes.

Bursitis del ligamento colateral medial. Afecta a una bolsa serosa situada en la profundidad del ligamento colateral medial. Debe diferenciarse de las lesiones meniscales por el dolor localizado y la ausencia de signos clínicos de rotura meniscal.

La RM que habitualmente se hace para descartar la lesión meniscal suele informar de la bursitis. Se trata con medidas antinflamatorias.

Síndrome de fricción de la cinta iliotibial. Esta estructura se desliza sobre el cóndilo externo durante los primeros grados de flexo-extensión de la rodilla y actividades como la carrera pueden producir irritación de esta estructura, produciendo dolor a la palpación y al movimiento de extensión a partir de los 30º. La selectividad del dolor, el antecedente de la actividad deportiva, y el dolor provocado en los primeros grados de flexoextensión son suficiente para el diagnóstico e iniciar el tratamiento antinflamatorio.

Tendinitis del poplíteo. Este tendón se inserta en el epicondilo externo tras atravesar el hiato en la cara posterior del menisco externo, también puede sufrir procesos inflamatorios durante la práctica de carrera de fondo o actividades similares. Las molestias que provoca llegan a impedir la practica deportiva del paciente. A la palpación el punto doloroso se localiza en la interlínea articular a nivel del ligamento colateral lateral y plantea siempre problemas de diagnostico diferencial con las lesiones de menisco externo, siendo, en la mayoría de los casos necesaria la RM para descartar la lesión meniscal.

Tendinitis del bíceps. También se produce por sobrecarga deportiva. En este caso el diagnósti-co es más sencillo porque el tendón es superficial y fácilmente diferenciable de otras estructura. El tratamiento es el propio de otras tendinitis.

Otra causa de dolor de origen extraarticular es el atrapamiento del safeno interno a su salida de los aductores, que provoca un dolor en la cara medial de la rodilla y la pierna, que se agrava con la práctica deportiva. Se sospecha clínicamente por dolor difuso en el territorio sensitivo de este nervio de tipo urente y el dolor provocado a la compresión del nervio en su salida. Los antiinflama-torios suelen ser eficaces, y solo en los casos resistentes se deben realizar infiltraciones de la salida del nervio. En muy pocas ocasiones es necesaria la liberación quirúrgica.

Ninguna de estas patologías periarticulares se pueden confirmar con pruebas complementarias, por lo que el diagnóstico

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