Lesiones Del Plexo Braquial.

Las lesiones del plexo braquial son más frecuentes de lo que se pueda pensar, y las padecen generalmente personas jóvenes. Comprometen gravemente la función del miembro superior produciendo parálisis sensitiva, motora y vegetativa que, con frecuencia, se acompaña de un dolor neuropático intenso, llegando a repercutir en el estado psicológico del paciente. Los conceptos claves del tratamiento son una buena elección del momento adecuado de la intervención y del establecimiento de las prioridades al restaurar la función. Las técnicas quirúrgicas incluyen neurólisis, injertos nerviosos, neurotizaciones y transferencias musculares libres. Se presenta un caso de lesión del plexo braquial como ejemplo sobre etiología y técnicas quirúrgicas de reparación en las diferentes etapas de la evolución clínica.

ArtículoLas lesiones del plexo braquial, generalmente padecidas en personas jóvenes y no tan infrecuentes como se puede pensar, comprometen gravemente la función del miembro superior produciendo parálisis sensitiva, motora y vegetativa, que con frecuencia se acompaña de un dolor neuropático intenso, llegando a repercutir en el estado psicológico del paciente, produciendo en ocasiones, estados depresivos.

La mayoría de las lesiones traumáticas del plexo braquial en el adulto ocurren en personas jóvenes y activas, cuyas edades oscilan entre los 16 y 50 años1. Afectando aproximadamente el 90 % al sexo masculino, pudiéndose explicar este predominio al igual que el de la edad por la propia naturaleza de estas lesiones traumáticas2. Las lesiones por tracción o por aplastamiento son las más frecuentes, afectando a la región supraclavicular más que a la retroclavicular o infraclavicular. Las raíces y los troncos se dañan más frecuentemente que las divisiones, fascículos o ramas terminales.

Los traumatismos de gran energía a nivel de la extremidad superior o cuello pueden dar como resultado lesiones del plexo braquial, citándose como los más frecuentes, los accidentes de tráfico y, entre ellos, los provocados por las motocicletas, ciclomotores y bicicletas3,4. Según Narakas5, el 7 % de las lesiones del plexo braquial se producen por accidentes de tráfico y el 70 % de éstas se deben a accidentes de motocicleta o ciclomotor6. Estos accidentes producen distracción y elongación del plexo braquial por abducción y movimientos violentos hacia abajo y hacia atrás del hombro6. Otras causas comunes son las lesiones por arma de fuego o por arma blanca, así como las caídas desde gran altura.

Este tipo de patología se suele acompañar de graves lesiones asociadas relacionadas con el plexo, roturas de grandes vasos como la arteria subclavia o la arteria axilar, lesiones medulares, óseas, craneoencefálicas o viscerales.

La posición del brazo en el momento del accidente suele determinar el nivel involucrado. Las lesiones del plexo superior predominan si el brazo está abducido, debido a que la primera costilla actúa como un fulcro que dirige las fuerzas de tracción preferentemente en línea con el plexo superior. Las lesiones del plexo inferior suelen ocurrir cuando el brazo se encuentra flexionado pues la coracoides actúa como un fulcro en forma similar. Las lesiones del plexo inferior suelen ser más comunes pues los ligamentos transversales radiculares ayudan a resistir las fuerzas de tracción en C5, C6 y C7. Mientras que C8 y D1 carecen de estos ligamentos7.

Las lesiones del plexo braquial pueden ser divididas en 3 tipos clínicos basados en la localización de la lesión: parálisis del plexo superior (parálisis de Erb en casos obstétricos) involucrando las raíces C5-C6 ± C7; parálisis del plexo inferior (parálisis de Déjerine-Klumpke) estando involucradas las raíces C8-D1; parálisis total del plexo afectando a las raíces C5-D1, son las más frecuentes, implican un amplio espectro de lesiones graves con avulsiones o roturas y en ocasiones en dos niveles.

El diagnóstico de estas lesiones es complejo, basándose en la determinación de la extensión, es decir el número de raíces y nervios afectados y gravedad de la lesión neurológica, desde una neuropraxia transitoria hasta una rotura o arrancamiento del nervio. Son utilizados estudios electroneurofisiológicos y pruebas de imagen, entre estas últimas las que mayor utilidad han demostrado en el diagnóstico son la mielografía y la mielografía axial computarizada. La resonancia magnética también permite obtener buenos diagnósticos7,8.

La bibliografía sobre el tratamiento de estas lesiones muestra un extenso repertorio de reparaciones quirúrgicas con diferentes resultados, en los casos más graves incluso se ha considerado la amputación acompañada de la artrodesis del hombro9. En la actualidad, los avances de la microcirugía, el uso de pegamentos biológicos y las técnicas de diagnóstico intraoperatorio han mejorado considerablemente los resultados quirúrgicos en fases tempranas. Se han descrito numerosas técnicas para el tratamiento de las incapacidades de los músculos de la extremidad dependiendo de su causa, del grupo muscular afectado y de los músculos disponibles para su transposición así como de la función o movimiento que se quiere recuperar, sin descartar aquellas tendentes a lograr una estabilización del hombro que permita una mejor función y estética del resto del brazo.

CASO CLINICO

Se presenta el caso de un varón de 30 años que tras sufrir accidente de motocicleta en julio de 1994 presentaba entre otras lesiones un arrancamiento abierto preganglionar del plexo braquial derecho, monoplegía y anestesia completa de la extremidad superior derecha, parálisis frénica derecha y lesión del sistema simpático cervical: síndrome de Claude-Bernard-Varner derecho.

Se le practica mielorradiculografía cervical encontrándose arrancamiento de los bolsones radiculares C6-C7 y C7-D1 derechos. En el estudio electromiográfico del miembro superior derecho realizado 2 meses más tarde no se demuestra reinervación del plexo en absoluto.

Es intervenido quirúrgicamente, 4 meses después del accidente, determinándose la gravedad de las lesiones anatomopatológicas con una avulsión o equivalencia de las raíces C6, C7, C8 y D1. La raíz C5, se encontraba rota en la región escalénica y tras un recorte, se realiza un injerto nervioso entre C5 y la parte anterior del primer tronco primario, al separar el nervio espinal y ser estimulado se muestra una buena contracción de los fascículos medio e inferior del trapecio, realizándose por tanto una neurotización de su parte terminal por sutura directa sobre el nervio supraescapular. Con esta intervención se pretende una estabilización del hombro con rotación externa activa y flexión de codo, advirtiéndose al paciente que mantendrá un antebrazo y mano paralíticos. Una vez iniciado el tratamiento fisioterápico, éste es suspendido a los 3 meses por causas ajenas al proceso.

En mayo de 1995 en estudios neurológicos se muestran discretos signos de continuidad funcional del músculo supraespinoso derecho, no existiendo signo alguno para el deltoides. Dos años más tarde presenta una abducción y flexión de hombro activa con balance muscular 3 (escala de Daniels), no existiendo rotación externa activa. En 1999 presenta la misma valoración anterior, siendo inexistente la flexión del codo.

Desde el accidente, el miembro superior derecho genera dolor neuropático, siendo tratado con diversos abordajes terapéuticos en diferentes centros hospitalarios sin resultados apreciables. En noviembre de 2000 se le realiza el implante de un electrodo cervical compact, tras unos días de estimulación el paciente no refiere alivio, por lo que se realiza el explante del electrodo. En la actualidad está en fase de estudio para la aplicación de nuevos procedimientos.

A finales de 2005, se le realiza transferencia bipolar del dorsal ancho a bíceps derecho. Durante la intervención se observa la desinserción parcial del bíceps distal, realizándose un reanclaje del bíceps y dorsal ancho a la tuberosidad bicipital (fig. 1).

Fig. 1. Se observan las cicatrices de la intervención de transposición del músculo dorsal ancho al bíceps braquial, para conseguir la flexión activa del codo. En esta técnica se despega el dorsal ancho del tórax con una isleta de piel, la parte superior del músculo se reinserta en la coracoides mientras que la parte distal se inserta en el tendón distal del bíceps, la isla de piel evita la tensión.

Comienza el tratamiento fisioterápico 2 meses más tarde, presentando un recorrido articular en el hombro de 30° de abducción y 25° de flexión (figs. 2 y 3). El tríceps braquial presenta una tensión excesiva que impide la realización de la flexión, teniendo que ser tratada mediante la aplicación de toxina botulínica, con lo que se consigue una relajación total de este músculo.

Figs. 2A y B. Flexión y abducción activa de hombro que el paciente es capaz de realizar al principio del tratamiento fisioterápico.

Seis meses después de iniciado el tratamiento fisioterápico, el paciente presenta una flexión activa del codo de 80° y un balance muscular de 2. El hombro presenta una flexión de 60° y una abducción de 50° teniendo ambas un balance muscular 3 + , continuando en la actualidad el tratamiento.

DISCUSION

El interés en presentar este caso clínico radica en ser un ejemplo característico de lesión de plexo braquial, en el que coincide plenamente la etiología de la lesión causada por accidente de motocicleta con arrancamiento total del plexo braquial, con lesiones neurológicas importantes tratadas quirúrgicamente y la aparición de dolor neuropático severo.

Los conceptos más importantes en el tratamiento

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