NOTA DE INGRESO A PEDIATRIA

NOTA DE INGRESO A PEDIATRIA

Padecimiento actual: Se trata de paciente masculino de 6 días de vida, el cual ingresa al servicio urgencias por madre referir nacimiento en el HMMIG en previa hospitalización, es referido, por no contar con espacio en el servicio de pediatría, por lo que se ingresa para continuar con terapia de crecimiento y desarrollo.

AHF: madre de 15 años de edad, escolaridad nula, niega crónico degenerativos, por lo que se refiere sana, padre de edad, escolaridad nula niega crónico degenerativos.

A PERINATALES: hijo de madre de 15 años, de edad obtenido por cesárea debido a enfermedad hipertensiva del embarazo, peso al nacer de 2165 kg, Apgar 8/9, 35 SDG por Capurro, antecedente de mal apego al seno materno, succión débil, hipoglucemia, por lo que se decide su ingreso a UCIN para continuar con manejo medico.

Enfermería reporta los siguientes signos vitales: FC: 134X   FR:48X,     TEMP:37°, SPO2: 97%

A la exploración física, paciente que se encuentra actualmente sin manejo de oxigeno, suplementario,   activo reactivo a estímulos táctiles y luminosos, con adecuada coloración de piel y tegumentos, buen estado de hidratación, a febril con Kramer de II, cráneo normocéfalo, ojos simétricos, normoreflexicos, pupilas isocóricas, pabellones auriculares sin alteraciones, aparentes, narinas permeables, con buena entrada y salida de aire, ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad, tórax simétrico, a la auscultación, campos pulmonares bien ventilados sin presencia de estertores, y sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad, , abdomen blando y depresible, peristalsis normoactiva, genitales fenotípicamente masculinos llenado capilar de 2 segundos.

Paciente que actualmente se encuentra tolerando la via oral, con seño materno a libre demanda, sin esquema de soluciones, endovenosas, con esquema de antibióticos a base de ampicilina y amikacina, aminiofilina, se solicitan estudios de control se anticipa el riego de contraer infecciones intrahospitalarias los padres.

Plan: continua con manejo establecido en hoja de indicaciones, solicitar y recabar estudios de laboratorio, realizar radiografía de tórax y abdomen.

Pronostico: reservado a evolución clínica.  

Dr Macedonio Quintero Rodríguez                                                            MIP Nancy Aguilar Madero

MAP ced: 11982251

NOTA DE EVOLUCION DEL SERVICIO DE PEDIATRIA

Se trata de recién nacido de 6 días de vida quien cursa con su primer día de estancia intrahospitalaria en el servicio de pediatría con el siguiente diagnóstico:

• Recién nacido pretermino
• Bajo peso al nacimiento

 Enfermería reporta los siguientes signos vitales:    FC:        FR:         TEMP:            SPO2:       peso:         talla:

A la exploración física encuentro paciente conciente, despierto activo-reactivo a estímulos táctiles, mucosa y tegumentos hidratados y de buena coloración, cráneo normocéfalo, ojos simétricos pupilas normoreflexicas, isocóricas, narinas permeables, con adecuada entrada y salida de aire, boca y mucosa oral, hidratada y de buena coloración, cuello corto, cilíndrico, sin presencia de megalias palpables, tráquea central, tórax simétrico normolíneo con buena amplexión y amplexación, campos pulmonares bien ventilados, sin presencia de estertores ni sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, sin presencia de soplos aparentes, a la auscultación, abdomen blando y depresible, peristalsis normoaudible, extremidades integras, genitales fenotípicamente masculinos, llenado capilar de 2 segundos.

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