Neumonía

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUADALAJARA

Neumología

Facultad de Medicina[pic 1]

Neumonía.

Dr: Miguel Ángel Guerrero

Actividad #3

SOAP

5to semestre

Grupo O

Omar Karim Lopez Barajas 4632553

Axel Eduardo Abrego Campos 3065633

Nombre: Gustavo Perez Hernandez Género:

Masculino Edad: 64 años

Edo civil: Casado

Residencia: Zapopan, Jal.

Ocupación: Comerciante

Alergias: Negadas

TIPO: O (+)

Religión: Católica

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS (S.O.A.P.)

PROBLEMA #1 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

S:

Masculino de 64 años que acude a consulta por su propio pie, refiriendo tos productiva con esputo blanquecino de 2 días de evolución, con presencia de fiebre. Menciona disnea grado 1 mMRC. Refiere “dolor” en el tórax intermitente que se aumenta con respiración profunda y tos y suele desaparecer cuando contiene la respiración, así como cefalea ocasional, escalofríos, dolor muscular y escurrimiento nasal. Menciona que hace 5 días inició con síntomas de “gripe” sin tomar algún tratamiento, que fueron aumentando gradualmente hasta llegar al cuadro que presenta en este momento, lo cual es muy recurrente en él en los últimos 6 meses . Presenta diabetes de 10 años de evolución tratado con metformina. Niega tabaquismo y alcoholismo negativo. Refiere no haberse puesto ninguna vacuna desde hace 20 años.

O:

SIGNOS VITALES. TEMP: 38.8 °C FC: 126 ppm FR: 30 rpm TA:90 /110 mmhg TALLA: 1.72 m PESO: 85 kg IMC: 28.7 Saturación O2: 91%

EXPLORACIÓN FÍSICA.

Tórax Posterior: A la inspección se observa movimientos respiratorios disminuidos,a la palpación presenta amplexión y amplexación disminuidos; a la auscultación presencia de estertores subcrepitantes en la línea para axilar derecha, el resto con murmullo vesical. Transmisión de la voz aumentada en lóbulo medio pulmonar derecho y en el resto normal. A la percusión presenta sonido mate en la región interescapular derecha.

LABORATORIOS Y GABINETE:

BH:

Eritrocitos: 4,800

HB 12 g/dl

Hto 43%

Plaquetas 178 000

Leucocitos 9500

Linfocitos 40%

Monocitos 5%

Eosinófilos 5%

Basofilos 0%

Neutrófilos 50%

QS:

Glu 88 mg/dL Cret 1.1 mg/dL BUN 21 mg/dL

RX tórax:

Se observa opacidad de 1-2 cm en el lóbulo medio derecho. Presencia de vascularización y presencia de inflamación pulmonar.

[pic 2]

HISOPADO NASOFARÍNGEO Antígeno Positivo(+) para Influenza

A:

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD POR INFLUENZA:

En el caso de nuestra paciente se diagnostica como neumonía adquirida en la comunidad , puesto que refiere factores predisponentes para el desarrollo de la enfermedad, los cuales son, haber cursado con cuadro viral sin tratamiento hace 5 días el cual es tiempo de incubación característica de Influenza. Además de ser una persona que presenta infecciones respiratorias recurrentes, tener más de 50 años en el cual nuestro paciente tiene 64 años. Aunado a que una de las etiologías principales de neumonía adquirida en la comunidad es la H.Influenzae dicho agente se sospecha puesto que el paciente refiere no presentar una vacunación en los últimos 20 años. Un dato importante dentro de este cuadro es la sintomatología que se presenta; fiebre,dolor torácico pleurítico ocasional , tos con productiva con esputo, disnea la cual se debe principalmente a la condensación pulmonar tipìca de este padecimiento, que se presenta por la presencia de exudado que se da por la inflamación del pulmón en la cual se comprometen los alveolos y a su vez cefalea intermitente. Uno de los datos diagnósticos para confirmar la neumonía se presenta en la exploración física en la cual se presenta una disminución de ruidos respiratorios el cual se da por la presencia de líquido en este caso sería la presenta de tos con esputo blanquecino y un aumento de vibraciones vocales. Se confirma el diagnóstico principalmente por RX: en la cual hay presencia de inflamación pulmonar la cual indica una neumonía y en el lóbulo medio derecho presenta una opacidad de 1-2 cm y la BH nos ayuda a descartar que el agente causal de la neumonía sea una bacteria

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