PARALISIS OBSTETRICAS BRAQUIALES

Parálisis obstétricas braquiales (PBO)

Se realizó una revisión bibliográfica sobre diversos aspectos de las parálisis obstétricas braquiales (PBO). Se expresan en este trabajo criterios de diagnóstico, opciones del tratamiento quirúrgico, desempeño de todo el grupo interdisciplinario y el desarrollo del tratamiento kinésico.

Las PBO, dentro de las lesiones traumáticas del plexo braquial, presentan particularidades: se producen en el momento del nacimiento, tienen mayores posibilidades de recuperación y poseen mejor pronóstico que las lesiones del adulto.

La descripción de una PBO fue hecha por Smillie en 1768, pero hubo que esperar más de un siglo para que fuera planteada la tracción del miembro superior (MMSS) como causa de esta afección (Duchenne 1872). Dos años después, Erb describe una parálisis similar en el adulto y sugiere que la produce la tracción o compresión de C5 y C6.

En 1877 Seeligmuller describe por primera vez una lesión total del plexo braquial y en 1885, Kumple describe clínicamente la parálisis de las raíces inferiores del plexo braquial.

Durante mucho tiempo el tratamiento de los niños con PBO se limitó a la corrección de las deformidades secundarias, sin embargo, con el inicio precoz del tratamiento kinésico, el adecuado posicionamiento y la colaboración de los padres, han permitido la reeducación temprana de las lesiones en niños con PBO con muy buenos resultados.

Lo que me motivó para la realización de este trabajo, es haber descubierto durante mi año de concurrencia, todos los recursos terapéuticos que son utilizados para el tratamiento de las PBO, tanto kinésicos como de terapia ocupacional. Es mi intención dar a conocer, en este trabajo, las características de dicha patología y nuestra propuesta terapéutica.

Muy profundo es mi agradecimiento a todo el grupo de Terapia Física y Rehabilitación, por el apoyo, material bibliográfico y tiempo brindado.

DEFINICION

Es la parálisis de miembro superior, total o parcial, debida a un traumatismo directo sobre el plexo braquial durante el mecanismo del parto. Estas lesiones se presentan mas frecuentemente en partos distósicos, en especial en primíparas, en las extracciones con fórceps, en la maniobra de Mauriceau, en posición de nalgas, etc.

EPIDEMIOLOGIA:

• Incidencia: tiende a disminuir en los últimos años, sobre todo por el empleo de mejores prácticas obstétricas

• Presentación: la pelviana tiene 5 veces más riesgos de PBO

• Es rara en niños que nacen sin ayuda artificial.

• Peso al nacer: Macrosómicos (superior a los 4000 g), en general, 1000g por encima de la media.

• Generalmente es unilateral, bilateral sólo en el 5% de los casos.

• Miembro afecto: el miembro superior derecho es el más afectado, producto de ser más frecuente la presentación occípito ilíaca izquierda anterior. La lateralidad de la lesión depende de la rotación de la cabeza a través del canal de parto.

• Tipo: el tipo de la lesión varía según la presentación. El superior (C5-C6) es el más frecuente, en proporción de 4:1.

MECANISMO DE PRODUCCION

Las PBO suelen asociarse con partos difíciles. Es siempre una fuerza de tracción que se ejerce de la cabeza o el brazo al momento de nacer. La cabeza y la cara pueden ser sometidas a presión prolongada, el niño puede tener dificultad para pasar sus hombros por el canal de parto por su ancho. La hiperextensión de la cabeza puede ejercer tracción sobre las raíces y el plexo braquial.

Los nervios periféricos que transcurren por debajo la piel y del tejido subcutáneo delgados son vulnerables a la presión-estiramiento-avulsión real (extracción o arrancamiento de una parte). Por lo tanto, debido a este mecanismo de acción que se lleva a cabo en los partos difíciles, es que se produce una lesión en el plexo braquial que, de acuerdo al nivel de las raíces dañadas, va a surgir la sintomatología.

FACTORES CONTRIBUYENTES

• Parto instrumentado (uso de fórceps o espátulas).

• Distocia de hombros

• Parto prolongado

• Contractura de los músculos pélvicos maternos

• Relajación de los músculos del feto, debido al uso de anestesia profunda (explica la aparición de PBO en niños nacidos por cesáreas).

• Exceso de volumen del feto

• Presentación pelviana, sobre todo en prematuros, donde no es tan importante el peso al nacer.

CLASIFICACION:

Según la intensidad del daño:

• Neuropraxia: se trata de un bloqueo transitorio de la función del nervio, se afecta la vaina de mielina. La recuperación se logra habitualmente en dos semanas.

• Axonotmesis: (sección de axones) Están seccionados los cilindroejes, pero las vainas del nervio permanecen indemnes, en el cabo distal se produce degeneración del cilindroeje, pero la regeneración se lleva a buen término.

• Neurotmesis: consiste en la sección completa del nervio, incluídas sus envolturas. Presenta pérdida motora y sensitiva. Aún en las mejores condiciones la recuperación funcional no es perfecta, pues es imposible que los axones en crecimiento neuroticen justamente en los tubos endoneurales originales.

Efectos de las lesiones de los nervios periféricos:

Motores: la interrupción del nervio motor produce parálisis de la neurona motora inferior, con pérdida de los reflejos del tono y toda la actividad contráctil de los músculos inervados por él, con la consiguiente atrofia del músculo y tejidos blandos. Por la falta de movimiento pueden establecerse adherencias entre los tendones y la vaina con aparición de tejido fibroso en músculos y articulaciones.

Sensoriales: los efectos sensoriales consisten en pérdidas de las sensaciones cutáneas y propioceptivas. El tamaño inicial de la región anestésica disminuye en la periferia por la actividad supletoria de los nervios sensitivos adyacentes.

Autónomos: la lesión de los nervios simpáticos produce pérdida de la sudoración y la piel, primero tiende a tornarse escamosa y después a ser fina y lustrosa. La extremidad adopta la temperatura ambiente; para mantener la circulación adecuada es fundamental proteger la mano con un guante en el bebé especialmente si hace frío. Se dan generalmente este tipo de síntomas cuando se afectan las raíces C8 y D1.

Según el nivel funcional de la lesión:

• Lesión preganglionar (A)

•

Lesión posganglionar. (B)

Según los componentes del plexo braquial lesionados

• Superior o Duchenne-Erb: lesión de C5-C6 y ocasionalmente de C7

• Inferior o Dejerine-Kumple: lesión de C8- T1

• Total: lesión de C5, C6, C7, C8 y T1

•

Medio: lesión aislada de C7: rara.

CUADRO CLINICO DE LOS DISTINTOS TIPOS DE PARALISIS: El grado de lesión es variable, rango que va desde las parálisis intrascendentes (solo duran pocos días) hasta aquellas causantes de incapacidad permanente; y por otra parte, desde la afección de una sola raíz hasta la lesión de la totalidad del plexo braquial.

Parálisis Tipo Superior

Están paralizados:

• Deltoides

• Supra e infraespinoso.

• Redondo menor

• Bíceps braquial

• Coracobraquial

• Supinador corto y largo.

Pocos después del nacimiento:

• El miembro afecto pende al costado del cuerpo.

• Ausencia del reflejo de Moro

• Incapacidad de abeducir el brazo

• Antebrazo en pronación y codo en extensión o en ligera flexión.

Varios días después del nacimiento:

• Tumefacción en la región deltoidea, la fosa infraclavicular o en ambas por inflamación y hemorragia.

• El niño reacciona adversamente cuando se le mueve el brazo, por la neuritis.

• Lesión del nervio frénico; el paciente puede presentar respiración rápida y cianosis.

• Dedos y manos con movimientos normales. Es una mano sana en un miembro superior inerte.

En el niño mayor son los de deformidad residual, en dependencia del desequilibrio muscular y de las deformidades óseas:

• Acortamiento del miembro afecto.

• Atrofia muscular.

• Hombro en aducción y rotación interna.

• Subluxación posterior del hombro (en mecanismos traumáticos severos).

• Limitación de la abeducción del hombro.

• Pérdida del ritmo escapulo-humeral.

• Arqueamiento del cúbito.

• Luxación de la cabeza del radio.

• Antebrazo pronado o supinado.

• Ausencia en la región deltoidea y disminución de la sensibilidad en la cara lateral del brazo y el antebrazo.

Parálisis Tipo Inferior: Infrecuente lesión en la que inicialmente existe parálisis de todo el miembro superior, seguida de una rápida recuperación, quedando paralizados los músculos inervados por C8 y T1 y los elementos de la cadena simpática cervical:

• Flexores del carpo

• Flexores largos de los dedos

• Intrínsecos de la mano

• Ausencia temprana del reflejo de prensión.

• Atrofia de las eminencias tenar e hipotenar.

• Mano en garra por parálisis de los intrínsecos.

• Es frecuente el síndrome de Claude-Bernard-Horner: miosis, enoftalmos y ptosis palpebral, que indica una avulsión de T1, pues el aporte simpático al ojo transcurre a través de dicha raíz.

• La sensibilidad suele ser normal.

Parálisis de Tipo Total: Parálisis sensitivo motora

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