PARASITOSIS INTESTINAL

PARASITOSIS INTESTINAL

Introducción

La parasitosis intestinal es una infección contagiosa que padecen tanto niños como adultos, consecuencia de la ingesta de alimentos o agua contaminados.

Las parasitosis intestinales son una patología muy frecuente en las consultas de Atención Primaria. En los últimos años, se están produciendo cambios, tanto en su incidencia como en su etiología, debido al aumento de la población inmigrante y a los viajes a países tropicales. No es raro que nos llegue a la consulta un estudio parasitológico de heces con el nombre de un parásito que no conocemos, al que no sabemos si se debe o no se debe tratar, con qué tratar y dónde conseguir el fármaco más adecuado. En este artículo, se pretende dar respuesta a todas estas cuestiones, prestando una especial atención al proceso de recogida de muestras, actor clave a la hora de interpretar los resultados de los análisis de heces y poco conocido en general por los pediatras.

ENTEROBIOSIS o ENTEROBIASIS

Introducción.

Enterobius vermicularis es un nematodo cuyo único hospedero natural es el humano. Su distribución es cosmopolita, tanto en zonas templadas como en los trópicos, y se presenta en todos los niveles socioeconómicos, aunque prevalece en condiciones de hacinamiento y falta de higiene. Se observa el mayor número de casos en niños de <1 - 9 años de edad, y a nivel institucional: internados, orfanatos, cuarteles, guarderias, hospitales psiquiátricos. Debe considerarse como una patología que abarca a todo el núcleo familiar.

Morfología.

E. vermicularis. Adulto hembra y macho. Se identifica fácilmente el extremo posterior enroscado del macho.

Enterobius vermicularis es un gusano blanquecino, delgado, con extremo posterior afilado, curvado en el macho y recto en la hembra. En el extremo anterior presenta 2 ornamentaciones llamadas alulas. La boca tiene 3 labios y se aprecia un gran bulbo esofágico. La hembra mide alrededor de 1 cm y el macho 0.5 cm. Los huevos, ovales, tienen una cubierta delgada. Una de sus caras es aplanada y la otra convexa. Son muy ligeros y miden 45 - 60 µm de longitud. Los huevos recién depositados por las hembras no se encuentran embrionados.

Ciclo biológico.

La forma infectante es el huevo embrionado, que se adquiere habitualmente por contaminación fecal - oral, a través de fomites (juguetes, ropa de cama, otros objetos) y manos, o por inhalación. Los parásitos adultos se encuentran en íleon terminal, ciego, apéndice e inicio del colon ascendente transcurridas dos semanas a la infección, sin invadir tejidos en condiciones normales. Los machos son eliminados con la materia fecal después de la cópula y las hembras migran hacia el recto, descienden a la región perianal donde depositan un promedio de 11 000 huevos, los cuales quedan adheridos en esa zona y contienen larvas completamente desarrolladas pocas horas más tarde. Son diseminados al perderse el material adherente y conservan su infectividad por un período de hasta 3 semanas. Las reinfecciones y autoinfecciones son frecuentes.

Enterobius vermicularis. Huevo embrionado.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas reportados con mayor frecuencia son prurito perianal (síntoma principal), vulvar (niñas), nasal, irritabilidad, bruxismo y trastornos del sueño.

E. vermicularis.

Tratamiento.

Albendazol, mebendazol o ivermectina.

El tratamiento incluir a todos los miembros de la familia, y repetirse 15 días después si se considera necesario. Instrucción sobre medidas de higiene, que incluyen aseo personal, corte de uñas, cambio frecuente de la ropa de cama, limpieza de juguetes y otros objetos que pudieran actuar como fomites. Cuando los parásitos afectan genitales femeninos externos de niñas, es conveniente explicar a los padres que no es una enfermedad de transmisión sexual, indicativa de abuso.

ASCARIASIS o ASCARIOSIS

Introducción.

Nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos adecuados para el desarrollo de las formas infectantes: Huevos embrionados o larvas.

NEMATODO FORMA INFECTANTE VIA ENTRADA HABITAT PREPATENCIA (días)

Ascaris lumbricoides huevos boca yeyuno 60 - 75

Trichuris trichiura huevos boca región ileocecal, colon ascendente 60 - 90

Necator americanus larvas filariformes piel yeyuno 40 - 50

Ancylostoma duodenale larvas filariformes piel yeyuno 40 - 100

Strongyloides stercoralis larvas filariformes piel duodeno y yeyuno 17 - 30

Morfología.

Los ascáridos adultos tienen anfidios, son grandes, "musculosos" y presentan tres labios.

La hembra adulta, alargada, cilíndrica, de color cremoso, mide en promedio 30 cm de longitud y 5 mm de diámetro, y el macho 15 - 20 cm.

Los huevos eliminados por la hembra, unos 200 000/día.

Ciclo biológico.

El hábitat de los gusanos adultos es la luz del intestino delgado. Los huevos son eliminados con las heces fecales. En los huevos fértiles se desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 (L1 y L2), la forma infectante, en un período de tiempo que oscila entre 14 días - varias semanas, de acuerdo a las condiciones del ambiente, idealmente suelos arcillosos sombreados, con humedad alta y temperaturas templadas o cálidas; en éstas, los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o años.

Una vez que los huevos son ingeridos, las larvas eclosionan en yeyuno; penetran la pared intestinal, migran por vénulas hepáticas, corazón derecho, circulación pulmonar, atraviesan a los espacios alveolares (generalmente, 1 - 2 semanas después de la ingestión), donde mudan en 2 ocasiones, ascienden hasta laringe y faringe, son deglutidos, mudan nuevamente y se desarrollan como adultos en intestino delgado, después de una larga trayectoria, que inicia en intestino y termina en el mismo sitio. Se requieren alrededor de 2 - 3 meses desde la ingestión hasta la producción de huevos.

La infección producida únicamente por hembras dará lugar a huevos infértiles.

La infección causada por machos redundará en la ausencia de huevos.

En condiciones ambientales favorables, los huevos pueden permanecer viables meses - años.

El gusano adulto tiene una vida media de 1 - 2 años.

Transmisión.

Ingesta de huevos embrionados con L2:

- En agua o alimentos contaminados.

- Geofagia

- Fomites.

- Se ha reportado inhalación.

Abdomen Prominente.

Complicaciones: Las complicaciones son obstrucción intestinal, apendicitis, obstrucción de conductos biliares (colecistitis, colangitis), de conducto pancreático (pancreatitis), invasión de parénquima hepático (absceso hepático) y perforaciones intestinales, éstas asociadas a otras patologías que producen úlceras intestinales (tifoidea, tuberculosis, amibiasis) o debidas a la presión sobre la pared intestinal de un gran bolo de nematodos, con necrosis y gangrena. Cuando los parásitos se encuentran en cavidad peritoneal se desarrolla peritonitis o la formación de granulomas dispersos.

A. lumbricoides. 1) Infección masiva intestino delgado,

2) Infección masiva e invasión a hígado.

La gran movilidad del nematodo también puede dar lugar a: salida de gusanos por ano, boca, nariz, migración a tráquea, con sofocación o daño pulmonar, a trompas de Eustaquio y oído medio.

Diagnóstico.

Depende de la identificación de los nematodos adultos eliminados por el recto u otros orificios corporales y el hallazgo de huevos en exámenes fecales: Coproparasitoscópicos de concentración, de preferencia cuantitativos, aunque pueden realizarse observaciones en frasco.

Tratamiento.

Albendazol.

Mebendazol.

Piperazina.

La obstrucción intestinal y otras migraciones requieren de la evaluación cuidadosa de cada caso.

Control.

Se basa principalmente en la vigilancia epidemiológica, la educación sanitaria, la mejora de la higiene y el saneamiento y en el tratamiento sistemático de los grupos de alto riesgo, especialmente los niños en edad escolar.

GIARDIASIS ó GIARDIOSIS

Introducción.

Giardia duodenalis (Sín: G. lamblia; G. intestinalis) es el nombre del protozoo flagelado del phylum Sarcomastigophora, subphylum Mastigophora, agente causal de la giardiasis, una parasitosis de intestino delgado, que puede manifestarse como un síndrome diarreico agudo, crónico o intermitente. También existe el estado de portador asintomático.

La giardiasis es la protozoosis entérica más frecuente en el mundo. Desde el año 2004 fue incluida como una "enfermedad descuidada" (neglected disease) en la iniciativa de la OMS.

Transmisión.

La enfermedad se contrae principalmente a través de alimentos y agua contaminados con materia fecal de hospederos infectados. Otros mecanismos que deben considerarse son: Contacto directo, este agente también puede ser transmitido por contacto sexual, exposición oral-fecal, reportado sobre todo entre sujetos del sexo masculino,

Morfología.

Reside y se multiplica por división binaria en la superficie de las primeras porciones del intestino delgado, a un pH ligeramente alcalino que favorece su desarrollo.

Trofozoíto G.

Ciclo Biológico

Son eliminados con las heces fecales y transmitidos a otro hospedero, directamente, o a través de vehículos como agua y alimentos. Se estima que 10 - 100 quistes son suficientes como dosis infectante. Después de la ingestión, la exposición al ácido gástrico induce la activación del quiste en reposo. En respuesta al pH alcalino, las proteasas del intestino y señalizaciones propias del parásito, emerge una célula que se divide 2 veces sin replicación del DNA, produciendo eventualmente cuatro trofozoitos.

Ciclo biológico.

Patología.

Alteraciones en el borde "en cepillo" de las microvellosidades intestinales.

Atrofia o acortamiento de vellosidades.

Hiperplasia de las criptas.

Incremento en la permeabilidad celular.

Inflamación de la mucosa.

Sobre crecimiento de poblaciones bacterianas.

Espectro clínico.

Los cuadros clínicos oscilan entre el estado de portador asintomático y las enfermedades aguda y crónica.

El período de incubación es de 1 - 2 semanas. Un gran porcentaje de personas presenta infecciones asintomáticas, con malabsorción intestinal imperceptible. Estudios in vitro demuestran que existe daño celular, con improntas circulares en los sitios de adhesión del disco suctorio.

Síntomas

Diarrea acuosa o pastosa, (evacuaciones grasosas, generalmente explosivas y fétidas), dolor epigástrico postprandial, anorexia, distensión abdominal, flatulencia y ocasionalmente, cefalea, febrícula, manifestaciones alérgicas (artralgias, mialgias, urticaria). La enfermedad aguda puede resolverse en unas semanas, aún sin tratamiento, pero un porcentaje importante de pacientes desarrolla una parasitosis crónica.

Parasitosis aguda: diarrea recurrente, evidencia bioquímica de malabsorción de grasas, disminución de peso y deficiencias en el crecimiento y desarrollo infantil.

Diagnóstico.

- Antecedentes epidemiológicos y cuadro clínico.

- Observación microscópica de trofozoítos (en materia fecal acuosa - mediante el examen directo en frasco, con solución salina y lugol) y quistes (en materia fecal sólida o semisólida - se utilizan exámenes coproparasitoscópicos de concentración por flotación), estudios de baja sensibilidad y alta especificidad.

Examen directo. Solución salina. Quistes de Giardia. Examen directo. Solución salina. Quiste de Giardia.

Tratamiento.

Albendazol 400 mg/d x 5 d, Metronidazol 250 mg c/8h x 5 d, Furazolidona,100 mg c/6h x 7-10 d, Tinidazol 2 g x DU, Secnidazol 600 mg c/12h x 2-3 d, Nitazoxanida 500 mg c/12h x 3 d.

ENTAMOEBOSIS ó AMIBIASIS

Introducción.

La amibiasis se define como la infección producida por Entamoeba histolytica, parásito protozoo cosmopolita incluido tradicionalmente en el Phylum Sarcomastigophora.

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Morfología.

trofozoito hematófago. Trinción tricómica.

Trofozoíto. Núcleo y eritrocitos ingeridos.

Quiste inmaduro con vacuola de glucógeno.

Trofozoíto. Emisión de seudópodo (lobópodo).

Ciclo biológico.

Factores de patogenicidad y virulencia.

"Úlcera en botón de camisa". Cambios histopatológicos en intestino grueso.

Colitis Amebiana. Múltiples úlceras “en botón de camisa”. Endoscopía. Cortesía:.

Espectro clínico.

Intestinal o extraintestinal: Los cuadros clínicos a nivel de intestino grueso, debido a infección con localizaciones más frecuentes en ciego, colon ascendente y recto, son:

- Estado de portador - Subclínico.

- Colitis invasiva aguda - puede manifestarse como diarrea simple, con moco, sangre o síndrome disentérico, asociada a dolor abdominal. En lactantes puede presentarse fiebre.

- Colitis invasiva crónica - se manifiesta por periodos alternados de constipación y diarrea, con meteorismo y flatulencia y dolor abodminal de tipo cólico. Es más frecuente en adolescentes y adultos.

- Colitis fulminante (sín. colon tóxico amibiano, disentería fulminante), con perforación en colon y una mortalidad del 50 - 60%. Se caracteriza por úlceras y necrosis, esfacelación y perforación de zonas extensas de colon e íleon, fiebre elevada, abdomen distendido y doloroso, síndrome disentérico y ataque al estado general severos, con proceso bacteriano agregado. La peritonitis es frecuente.

- Apendicitis.

Patología de lesiones extensas en intestino grueso. Patología de absceso hepático

Lesión mucocutánea. Región anoperineal. Patología de absceso hepático. Contenido del mismo en tubo.

Diagnóstico.

El diagnóstico definitivo se realiza con base en las manifestaciones clínicas/observación de quistes o trofozoítos obtenidos de muestras fecales, raspados o biopsias.

El examen directo es necesario para la detección de trofozoítos en la fase de diarrea. La inspección debe hacerse de zonas de la muestra con moco y/o sangre. En niños se emplea la cucharilla rectal para obtención de muestras.

Los exámenes coproparasitoscópicos de concentración, entre ellos el método de Faust, que emplea una solución de sulfato de zinc y tinción con solución de yodo, son útiles para identificar quistes en la materia fecal sólida o pastosa.

Los frotes teñidos con diferentes técnicas permiten visualizar estructuras internas.

Tratamiento.

Fármacos utilizados en formas invasivas de la enfermedad: Metronidazol, ornidazol, hemezol, secnidazol, tinidazol, nitazoxanida.

TAENIOSIS ó TENIASIS

La taeniosis es la infección producida por dos parásitos adultos del phylum Platyhelminthes, clase Cestoda, familia Taeniidae, géneroTaenia, especies T. saginata y T. solium, parásitos cosmopolitas, hermafroditas, ambos endémicos en México. La tercera especia,Taenia asiatica, se identifica en países asiáticos. Esta parasitosis prevalece en zonas rurales y urbanas con infraestructura sanitaria deficiente.

Ciclo biológico:

Los ciclos de vida de T.solium y T. saginata son semejantes en muchos aspectos; el humano es el hospedero definitivo obligatorio y los hospederos intermediarios son el cerdo y las reses, respectivamente.

Morfología.

Taenia saginata, extremo anterior con escólex (flecha). T. solium.

Transmisión:

Cisticercos en carne de cerdo y extraídos.

La ingesta de carne cruda o mal cocida con cisticercos (carne de ganado vacuno/T.saginata y carne de ganado porcino/T. solium) es el mecanismo de infección. El parásito se fija a intestino delgado por medio del escólex y se desarrolla hasta adulto en el transcurso de 2 - 3 meses. El daño que produce en la mucosa intestinal es mínimo.

Espectro clínico:

La taenosis es asintomática con frecuencia; se han reportado dolor abdominal, náusea, alteraciones en el apetito, pérdida de peso, cefalea, diarrea o constipación, mareo y prurito anal.

Diagnóstico:

Las técnicas que se emplean son el tamizado de heces, el método de Graham y la tinción de proglótidos grávidos para visualizar el número de ramas uterinas.

Escólex de Taenia solium. Escólex de T. saginata.

Tratamiento:

- Albendazol.

- Prazicuantel.

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