Ficha Clínico- Epidemiológica de Parasitosis Intestinales

Fecha: ____________________                Nº. _______

Ficha Clínico- Epidemiológica de Parasitosis Intestinales

Datos Personales

Nombre y Apellidos: _______________________________________ Edad: ________

Sexo: M ___          F ___                Dirección: ______________________________________

Peso: ________        Talla: _______        C.B. I: _______        C.C: _____

Diagnóstico Parasitológico:         Directo _______________________________________

Kato: _____________________________________

Signos y Síntomas: Dolor abdominal ______        Hiporexia ______        Diarrea _____

Bruxismo _____        Prurito Anal _____        Astenia ____        Pérdida de peso _____

Intranquilidad ____        Cólicos ____        Insomnio _____        Lesiones perianales _____

Enuresis ____           Sialorrea ____        Vulvovaginistis _____

Higiene Personal, Habitacional y Familiar

Onicofagia ___        Chupa dedos ___        Geofagia ___         Uñas: Sucias ____ Largas ____

Lavado de manos: frecuente _____        Antes de comidas ____        Después de comida ____

Después de defecación ___.                Frecuencia de Baño: 1 diario ____                2 diarios _____

1 semanal ____        Otro _____        

Juega en piso de tierra ____        Anda descalzo ____

Frecuencia de consumo de chupetas _____        Cambio de ropa: diario ___   1/ semana ___

2/ semana ___            otros ___        Lavado de ropa: diario ___        1/ semana ___   2/ semana ___

Colgado de ropa separado ___        juntas ___        Intercambio de ropa con familiares/ amigos _____        Lavado de frutas y verduras ____        agua ____        vinagre ___        limón ___

¿Quién prepara la comida? Madre ____        padre ___        abuela ___        otro __________

Cocinero (a) tiene Uñas: Sucias ____ Largas ____        

Potabilidad del agua- consumo_ sin hervir ____        Hervida ___        filtrada ___        potable __

Frecuencia del lavado de hamaca ____        Frecuencia del lavado de Lencería ____

Frecuencia de limpieza de cama _____        Frecuencia de cambio de lencería.

Sitio de defecación: campo raso ____        baño-escuela ____        baño-hogar ____

Disponibilidad de agua: tubería ___        camión cisterna ____           río ____   otro ___

Almacenamiento de agua: tanque ___        pipa ___        alberca ___        otro ____

Recolección de basura: pipa sin tapa ___         con tapa ___bolsas ___        botada al peri-domicilio/ exterior ____        Eliminación de basura: aseo urbano ____        basurero ___

Periomicilio ____        exteriores ____        incineración ____  Otro ____ Disposición de excretas: cloacas ___        letrina ___        pozo séptico ___        campo raso ___

Hacinamiento:  personas/ casa ____           personas/ habitación ____

personas/ cama ___        Sitio de dormir: cama ___        hamaca ___        otro ___

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