PAVEL PIMENTEL MARIN

Monitorización hemodinámica funcional

El mayor interés en un uso más proactivo de las tecnologías de monitoreo ha surgido porque los ensayos clínicos han documentado consistentemente que la respuesta dinámica de una variable de salida medida a una tensión definida permite al médico de cabecera para definir el estado fisiológico del paciente y gestionarlos de manera más proactiva. Este campo cuando se aplica a la evaluación de estado cardiovascular se refiere a la monitorización hemodinámica funcional como: la evaluación de las interacciones dinámicas de las variables hemodinámicas en respuesta a una perturbación definida. Tales respuestas dinámicas resultan en parámetros emergentes de estas variables comúnmente reportados, como la presión del pulso arterial y el volumen sistólico, que aumentan en gran medida la capacidad de estas medidas para definir el estado cardiovascular y predecir necesidad y respuesta al tratamiento. Desde nuestra última revisión de este tema para esta serie, muchos de los nuevos estudios y una mayor penetración en funcional monitorización hemodinámica haber ocurrido. Esta revisión de relieve alguno de los estudios desde entonces, colocándolos dentro del contexto en el panorama general de diagnóstico y manejo de la crítica enfermo. Actualmente, la monitorización hemodinámica funcional ha demostrado ser útil en los ensayos clínicos en la predicción la capacidad de respuesta de volumen, pérdida definición de tono arterial y en la identificación de insuficiencia cardiovascular oculta (shock compensado). Al igual que en cualquier prueba utilizada para la toma de decisiones clínicas, su sensibilidad y especificidad mejora si su probabilidad es mayor. Por lo tanto, la aplicación de hemodinámica funcional.

Se mejorarán los métodos de supervisión cuando se coloca en el contexto clínico adecuado.

PREDICCIÓN DE RESPUESTA DE VOLUMEN

Una cuestión principal planteada en el manejo de un paciente en estado de shock es si el paciente va a aumentar su gasto cardíaco en respuesta a la infusión de volumen intravascular. La capacidad de respuesta de volumen se ha definido arbitrariamente como al menos 15% del gasto cardíaco en respuesta a un desafío de fluido de bolo 500 ml

. Michard et al. [3] documentaron que las variaciones dinámicas en la presión del pulso arterial durante positive pressure respiración (8 ml / kg) cuando se promedian sobre al menos tres respiraciones, conocido como variación de la presión del pulso (PPV), predecir con precisión qué pacientes sería volumen sensible. Muchos estudios realizados en los últimos 14 años desde la publicación original de este artículo centinela han validado la utilidad de

tales variaciones dinámicas en el flujo sanguíneo inducido por la inhalación de definir volumen, de presión positiva la capacidad de respuesta. Para un examen detallado de la evolución de PPV como instrumento de seguimiento sobre esta de 14 años intervalo, se remite al lector a una revisión reciente sobre este tema. Derrame cerebral ventricular Es importante destacar que todas las diferentes medidas que incluyen no sólo PPV pero también dejaron

variación de volumen (SVV), los cambios en los diámetros venas cavas superior e inferior, la variación de la presión sistólica y la variación de la densidad de pletismografía oxímetro de pulso se basa en principios fisiológicos fundamentales interacciones subyacentes de corazón-pulmón. Y, todos han sido documentados como predictores robustos de volumen capacidad de respuesta [5].

La base fisiológica para estos parámetros sigue. Durante la fase inspiratoria de la presión positiva ventilación, aumenta la presión intratorácica pasivamente aumento de la presión auricular derecha causando el retorno venoso disminuye, disminuyendo la salida del ventrículo derecho, y después de dos o tres latidos del corazón, la izquierda

de salida ventricular, si ambos RV y LV son el volumen de respuesta [3]. Así, en pacientes de precarga-dependiente, cambios cíclicos en el volumen de eyección ventricular izquierda y su presión de pulso arterial junto se ven y la magnitud de los cambios es proporcional al volumen de respuesta. El cálculo real de PPV y SVV de los dispositivos de monitorización mínimamente invasivas disponibles comercialmente cuantificados estos dos parámetros de diversas maneras (por ejemplo PiCCO, LiDCO, FloTrac). En general, tanto PPV y SVV se definen como la relación de la máxima menos los valores mínimos en los valores medios, por lo general un promedio de más tres o más respiraciones. Hemos demostrado que el aumento de la ventana de muestreo para incluir al menos cinco respiraciones reducido al mínimo el margen de error en la estimación tanto de PPV y SVV [6]. Como todos disponibles comercialmente

dispositivos informes PPV y SVV utilizar una ventana de muestreo de 15-20 s, todos ellos incorporan esto en su medida. Numerosos estudios han documentado que un SVV mayor que 10% o mayor que un VPP 13-15% en un volumen corriente de 8 ml / kg o mayor es altamente predictivo de la capacidad de respuesta del volumen [3, 7,8]. Claramente, los cambios en el volumen corriente, el cumplimiento de la pared torácica y la contractilidad serán todos afectarles medidas [9]. Cuando la ventilación incluye la respiración espontánea o latidos regulares del corazón, PPV y SVV será incorrecta. Sin embargo, un estudio en pacientes con shock séptico demostró que si los valores de umbral para PPV aumentó a más de 15% la prueba todavía predijo volumen de la capacidad de respuesta en forma espontánea

pacientes respiratorios [10] y. También, PPV permanece predictivo en pacientes ancianos con distintos grados de insuficiencia cardíaca diastólica [11]. Sin embargo, la precaución debe ser utilizada cuando se interpretan estos parámetros cuando esfuerzos respiratorios espontáneos son exagerados. Un debate que ha surgido proviene de la interpretación de los valores de PPV o VVS en la "zona gris" de 10 a 15%. Como muchos pacientes son ventilados con volúmenes corrientes bajos y también pueden ser de vasodilatación debido a lo general anestesia, a menudo existen tales valores. Lekhal et al. [12 y] subrayado que la realidad en su estudio de intraoperatoria pacientes con sospecha de hipovolemia. Ellos encontraron que el aumento de los valores de umbral a más de 23% aumentó notablemente el positivo valor predictivo de estas pruebas para identificar respondedores volumen. En estas condiciones, ya sea un volumen reto o una elevación de la pierna pasiva (PLR) maniobra para evaluar incrementos dinámicos n el gasto cardíaco puede hacer [13]. Por lo tanto, el clínico de cabecera tiene la opción de examinar PPV en tiempo real o SVV durante la respiración de presión positiva o los cambios dinámicos en el gasto cardíaco en respuesta a una maniobra de PLR en la evaluación de la respuesta de fluidos y sin la necesidad de dar un bolo de líquido. Un ejemplo claro del uso de derecho de préstamo público a guiar la terapia de fluidos en un paciente difícil se presentó recientemente como una conferencia de caso [14 y] Como la perturbación que causa estos cambios cíclicos en el flujo depende de los cambios cíclicos en la presión intratorácica, volumen tidal, un determinante importante de los cambios en la presión intratorácica, necesidades para ser grande suficiente para alterar la presión venosa central. Por lo tanto, los volúmenes de marea de 6 ml / kg o menos disminuir la sensibilidad pero no la especificidad de este parámetro [9,15]. Del mismo modo, en la presencia de hipertensión intraabdominal, el cumplimiento de la pared torácica es marcadamente disminuido. Esto debe alterar el retorno venoso y distribución del flujo sanguíneo. Aún así, PPV y SVV permanecen sensibles y específicos si se mantiene el volumen tidal [16,17]. Sin embargo, la hipertensión intraabdominal no reducir la sensibilidad de la prueba PLR para identificar el volumen de la capacidad de respuesta [18], presumiblemente porque la hipertensión aumenta intraabdominales durante la maniobra de PLR que alteran el volumen de sangre átona [18].

Aunque PPV se puede calcular en la cabecera por análisis directo de la señal de forma de onda de la presión arterial [3] y por el análisis de software personal de tales señales [19], la mayoría de los médicos utilizan comercialmente disponible, mínimamente invasivos dispositivos de vigilancia que utilizan el análisis de ondas de presión arterial de un catéter arterial o una estimación de la forma de onda arterial utilizando una señal pletismográfica

de un manguito de dedo. Hadian et al. [20] compararon los tres dispositivos más utilizados mínimamente invasivos: PiCCO, LiDCO y FloTrac entre sí y un gasto cardíaco de termo dilución emparejado medida desde un catéter en la arteria pulmonar en 17 pacientes sometidos a cirugía. Ellos mostraron que, aunque todos los dispositivos dieron valores de gasto cardíaco medias similares, sus respuestas de tendencias y dinámicas correlacionan pobremente con el uno al otro. En una reciente revisión, Stagt et al. [21 &&]. Examinó la exactitud de la última generación software del sistema FloTrac y la encontró aceptable para uso clínico en la sala de operaciones. Esto es importante, porque FloTrac menudo se utiliza para comparar la producción el SVV exactitud cardiaca de otros dispositivos. para ejemplo, otros mostraron que un dispositivo mínimamente invasivo similares, IntelliVue MP (Phillips, Andover,

Massachusetts, EE.UU.), fue lo más preciso en la definición FloTrac valores de gasto cardíaco promedio en 47 séptico pacientes con shock [22 Y]. Lo más probable, cualquier nuevo dispositivo

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