Pae De Tumor Cerebral

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA: LICENCIATURA EN ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

UCI - CIRUGIA

DOCENTE: LIC. MARIA INES CASTILLO

ESTUDIANTE: PAOLA ANDREA PORIS MERCADO

Santa Cruz / 6 de Diciembre del 2013

I.- DATOS GENERALES DEL PACIENTE

a) Nombre y apellido: Juan Bautista Villca Quispe

b) Edad: 26 años

c) Sexo: Masculino

d) Estado civil: Soltero

e) Sala: 210

f) Cama:38

g) Procedencia: La Paz

h) Grado de instrucción: 8vo de secundaria

i) Ocupación: empleado

j) Religión: Católica

k) Fecha de admisión: 25 – 10 - 13

l) Diagnostico medico de ingreso:

• Hipertensión Endocraneana y Tumor Cerebral

m) Intervención quirúrgica realizada:

• Craneotomía Descompresiva

n) Diagnostico medico actual

• Hipertensión Endocraneana y Tumor Cerebral

• Craneotomía Descompresiva

Perfil del paciente

Paciente masculino de 26 años de edad en su unidad, en posición semifowler, despierto, dependiente, se valora un regular estado general, cabeza asimétrica con herida quirúrgica de craneotomía, ausencia de respuesta verbal desorientado, ansioso manifestado por facies tristeza y ansiedad. Signos vitales dentro de parámetros normales con SatO2= 96%. Con traqueotomía donde recibe oxigeno húmedo a 3Lts, con presencia de secreciones densas y abundantes, se le realiza aspiración en varias oportunidades; SNG para alimentación, con vía periférica en MSI, permeable recibiendo su hidratación más su tratamiento a horario. Se observa herida quirúrgica en fosa iliaca derecha con apósito limpio y seco sin signos de infección, abdomen plano con RHA (+) Sonda Foley a caída libre, con diuresis colurica, hemiparesia izquierda con relleno capilar de 2 segundos y regular estado de higiene personal.

1.- Motivo de consulta.-

Paciente que ingresa con cuadro clínico de más o menos 1 año de evolución caracterizado por cefalea intensa hidrocraneana acompañado de perdida de agudeza visual progresiva de moderada intensidad. Durante la consulta, se programa su cirugía de acuerdo a su diagnóstico en el cual el paciente queda en espera de cama para internarse, sufre un episodio agudo de deterioro del estado de conciencia, vómitos explosivos en abundante cantidad en más o menos tres oportunidades y es pasado a la emergencia del hospital.

2.- Historia clínicas anteriores.-

• Antecedentes patológicos: No refiere

• Antecedentes quirúrgicos: No refiere

• Antecedentes Alérgicos: No refiere

Antecedentes familiares: Padres: Aparentemente sanos

Hermanos: 1 de sexo femenino: aparentemente sana.

3.- Examen físico.-

Aspecto general: Paciente dependiente, de sexo masculino de 26 años de edad, en posición semifowler, en regular estado general con un Glasgow de 10/15 despierto, desorientado, herida quirúrgica de craneotomía con ausencia de respuesta verbal, hemiplejia izquierda, piel y mucosas secas y pálidas, con cánula plástica de traqueotomía SNG, SF y regular estado de higiene personal.

Signos vitales: FC= 74 x, FR= 28x, T°= 36.6°, PA= 130/80, SatO2= 96%.

Cabeza: Asimétrica, con herida quirúrgica de craneotomía, de 16 cm de diámetros con edema intracraneal palpable, dolor a la palpación.

Cara: Simétrica, triste, huesos de la cara normales, arteria carótida palpable, no refiere dolor a la palpación.

Ojos: Asimétricos, cejas de color negro, en cantidad normal, pestañas cortas de color negro, conjuntiva con leve palidez, pupilas midriaticas unilateral no reactivas.

Oídos: Conducto auditivo externo permeable, no presenta adenopatías palpables.

Nariz: Tamaño normal, tabique nasal en buena posición. Fosas nasales no permeables, mucosas deshidratada, con presencia de vellosidades en poca cantidad, presencia de S.N.G en estoma y permeable previa verificación. Donde recibe su dieta y tratamiento.

Boca: Simétrica, labios gruesos, mucosa seca y cianótica, lengua de aspecto saburrosa sin ninguna anormalidad, presencia de halitosis, dentadura completa.

Cuello: Normal, Simétrico, cilíndrico, corto, con movimiento disminuido, a la palpación, traqueotomía con cánula plástica con secreciones densas en abundante cantidad y oxigeno húmedo a 3Lts..

Tórax: Simétrico, elasticidad conservada, con buena turgencia cutánea, piel semihidratadas, ritmos regulares en 2 tiempos, con murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, con ritmos estertores crepitantes diseminados en ambos campos pulmonares.

Corazón: a la auscultación ruidos cardiacos, rítmicos, con pulso apical de 74x’

Abdomen: Plano, con herida quirúrgica transversa de más o menos 6 cm, de diámetros en fosa iliaca derecha RHA presentes, se palpa masa móvil de consistencia dura.

Miembros superiores: Asimétricos con hemiparesia en miembro superior izquierdo, vía periférica permeable en MSI.

Miembros inferiores: Asimétricos, con hemiparesia izquierda, uñas en mal estado general, sucios, piel de los talones, duros secos toda la planta de los pies, presentando dolor a cualquier movimiento de flexión.

Genitales: con presencia de sonda Foley a caída libre con diuresis colurica en su 3er día de colocación, con secreción amarillenta en moderada cantidad, piel seca en región de los muslos. Zona genital en regular estado de

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