Paradigmas en epidemiologia

UNIVERSIDAD DE EL SALVADORFACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA

PARADIGMAS  Y CRITERIOS DE CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGÍA

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

• Reseñar los principales paradigmas que explican la causalidad del proceso salud-enfermedad.
• Revisar los criterios de causalidad, que son de utilidad para el médico general, usados en Epidemiología.
• Precisar conclusiones sobre el estudio de la causa en epidemiología que resultan de utilidad para el médico general.

INTRODUCCION

Paradigma es un gran marco conceptual y metodológico dentro del cual se desarrollan la investigación y las acciones en un área determinada de conocimiento.

En salud requerimos de un paradigma de salud-enfermedad que explique la causalidad de ambos procesos en forma consistente, por lo que se le reconoce una determinada “fuerza explicativa” con la que da cuenta del fenómeno de enfermar o estar sano.

De hecho, en la historia de los paradigmas sobre la causalidad del proceso salud-enfermedad, en términos generales, la adopción de un nuevo paradigma sustituyendo a uno anterior ha sido a causa de reconocer que el nuevo explica más y mejor los hechos que el paradigma prevaleciente hasta entonces. Esto es tanto más cierto en el ámbito académico-científico; pero este proceso de sustitución de paradigmas es más complejo fuera del ámbito científico, en donde la población más bien mezcla paradigmas antes que sustituirlos y así construye la mejor explicación que a su juicio tiene el fenómeno.

De hecho, se puede observar en la población que a través de la historia  los diferentes paradigmas éstos no se manifiestan en forma pura  sino que persisten muchas ideas y pensamientos que no se trascienden completamente al implantarse un nuevo paradigma y más bien se entremezclan entre si a través de la expresión cultural de la población.

Dado que el paradigma en el ámbito académico, a parte de explicar orienta acciones e investigaciones, resulta lógico que unos paradigmas favorezcan unas u otras acciones al momento de enfrentar, para el caso, la causalidad del proceso salud-enfermedad; ahora bien, tratándose de ámbitos no académicos, no resultará extraño que al intervenir se haga a partir de la mezcla de intervenciones sugeridas por varios paradigmas.

Nos ocupará en esta ocasión repasar los principales paradigmas en salud con la intención de entender la lógica explicativa del proceso de enfermar,  lo  cual  como se mencionó anteriormente está íntimamente relacionado con la etapa histórica  social  en la que surgen y comprender así, como  esta lógica explicativa afecta al abordaje del proceso.

EVOLUCIÓN HISTÓRICA EN PARADIGMAS

I.  PARADIGMA MÁGICO RELIGIOSO

Se inicia en la etapa prehistórica,  cuando las actividades del hombre se encontraban en estrecha relación con la naturaleza, cuyas manifestaciones no tenían una explicación para él . Durante muchos años se pensó que las enfermedades ocurrían debido a la presencia de seres  invisibles que se apoderaban del hombre y que se debían ahuyentar por conjuros, amuletos y otros.

La enfermedad  era el resultado de un castigo divino y la intromisión de otras fuerzas “sobrenaturales”  no explicadas. Muchas de estas creencias aun persisten en la población, entre algunos ejemplos se encuentran las prácticas utilizadas por los curanderos o santeros para curar las diarreas y empachos y el uso de amuletos en la muñeca de los niños  para que “no les de mal de ojo”, práctica muy  combatida por el personal de salud, quien no siempre toma en cuenta todos los siglos de tradición cultural al momento de exigir al paciente o a los  parientes de éste  la modificación de estas creencias.

II. UNICAUSALISMO.

Incluye al paradigma ambientalista y al biologicista

A. Paradigma ambientalista.

El  paradigma  ambientalista  se inicia  con Hipócrates y sus seguidores. Este modelo descansa en la relación  del hombre  con  su  medio  ambiente  y   se  ve   expuesto   en   “ De los aires,  aguas  y  lugares” y en “De ambiente”, obras donde se  hace  referencia  a  que  existe  una  dependencia del hombre respecto a su medio ambiente pero que  el hombre busca la superación de las creencias mágico religiosas mediante la observación directa de los fenómenos naturales. Entre otras, la explicación del proceso de enfermar es consecuencia del desequilibrio entre: aire- ambiente, comida y bebida, trabajo – descanso, secreciones excreciones, etc. y los factores que determinan el funcionamiento del cuerpo y sus partes. Los factores ambientales y fisiológicos se interrelacionan de una forma  estable y estática en un contexto geográfico donde se produce un patrón epidemiológico propio.

B. Paradigma biologicista.

La filosofía mecanicista tiene un papel importante en el desarrollo de este paradigma (Descartes a través de su dualismo Mente – cuerpo), la cual plantea un cambio en la naturaleza del cuerpo humano el cual deja de ser interpretado a partir de una filosofía religiosa y se convierte en un objeto de estudio científico. El cuerpo se  presenta  como una estructura mecánica que puede ser estudiada a partir de la física y la química.

Este cambio de pensamiento permite la aparición de la clínica moderna que se desarrolla a partir del siglo XVIII, cuya base se encuentra en la observación de casos idénticos estableciendo las relaciones causales a través de los signos y síntomas específicos que determinan la presencia de un agente biológico en una enfermedad. La atención del paradigma se centró en las enfermedades transmisibles y tuvo un fuerte impulso con Jacob Henle (1809- 1885) quien planteó dos consideraciones: La posible multiplicación del agente etiológico y la existencia de un intervalo de tiempo entre la exposición y la enfermedad.

Años más tarde Pasteur y Koch  dieron validez científica a la teoría del contagio especialmente por los postulados acerca de la especificidad del organismo causal:

• El microorganismo se encuentra en todos los casos de enfermedad.
• No se encuentra en otra enfermedad como no sea en forma accidental y no patógena
• Después de ser aislado el organismo y sembrado en cultivos puros puede producir la enfermedad al inocularlo.

Esta teoría se enfrentó ante algunas contradicciones e insuficiencias explicativas: la presencia de enfermedades  relacionadas  con  agentes  etiológicos  no   infecciosos   tales  como  situaciones carenciales  o   tóxicos   y    el   comportamiento diferencial de  la  enfermedad  en  la  comunidad (desigual incidencia en  las diferentes clases sociales y la influencia del tamaño y distribución espacial de la población en su ocurrencia ). Estas contradicciones permiten considerar otros factores ambientales en la génesis de la enfermedad por el nuevo paradigma.

1. MULTICAUSALISMO        ¿¿¿ ¡Unicausalismo complejo!???

La aplicación del método de observación epidemiológica en las enfermedades no transmisibles, puso en evidencia la debilidad teórica del paradigma unicausal  en el proceso de enfermar, por lo que fue sustituida por la teoría multicausal.  En esta teoría se establecen relaciones causales cuya asociación causa-efecto se desarrolla.  Entre los diferentes elementos ínteractuantes:

• Las causas en el huésped (hereditarias o adquiridas)
• Las causas ambientales ( físicas y sociales)
• El comportamiento individual ( estilos de vida) riesgoso
• Los agentes causales microbianos

En todo caso aunque la teoría multicausal plantea que la enfermedad se produce en un ambiente físico y social, reduce éste a un simple medio de transporte de los factores etiológicos y pone énfasis en el proceso de inadaptación del organismo a su medio ambiente como la causa ultima,  concepto muy parecido al paradigma ambientalista y que reafirma el individualismo en la concepción de la enfermedad.

Ejemplo de este planteamiento es la Tríada ecológica de Rodean Leavell y Gurney  Clark, que establece relaciones causales entre el huésped ( ser humano), el ambiente ( físico y social) y el agente  (bacteria, virus, un elemento físico, químico o psicológico, etc.). La esencia del planteamiento se resume en el hecho que si el ambiente es favorable al hombre este permanece sano, pero si el ambiente se inclina por el agente causal, el hombre invariablemente enfermará.

IV. CAUSALIDAD ESTRUCTURAL DESDE LA EPIDEMIOLOGÍA  SOCIAL LATINOAMERICANA

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