Pielonefritis y sus Implicaciones en la Fisiología Renal

Universidad de San Carlos de Guatemala                  

Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia                          

Escuela de Química Farmacéutica

Departamento de Farmacología y Fisiología

Anatomía y Fisiopatología II

Pielonefritis y sus Implicaciones en la Fisiología Renal

INTRODUCCIÓN

        Las infecciones urinarias agudas pueden subdividirse en dos categorías anatómicas generales: infecciones de la porción inferior de las vías urinarias (uretritis y cistitis) e infecciones de la porción superior (pielonefritis aguda, prostatitis y abscesos intrarrenales y perinéfricos). Estas infecciones pueden aparecer juntas o de manera independiente, y ser asintomáticas o constituir uno de los síndromes clínicos que se describen aquí. Las infecciones de la uretra y de la vejiga a menudo se consideran superficiales (o de la mucosa), mientras que la prostatitis, la pielonefritis y la supuración renal comprenden la invasión de los tejidos. En condiciones normales la orina y las vías urinarias son estériles. Sólo la uretra distal está colonizada por flora cutánea y/o vaginal constituida por  un grupo de microorganismos en un nivel estable.

        La lesión del intersticio renal causada por infecciones bacterianas se denomina pielonefritis. La infección puede deberse a diferentes tipos de bacterias, pero en especial a Escherichia coli, debido a una contaminación fecal de la vía urinaria. Estas bacterias alcanzan los riñones a través del torrente sanguíneo o, con mayor frecuencia, ascendiendo por la vía urinaria inferior a través de los uréteres hasta los riñones, que, al ser infectados, pueden ser afectados en distinto grado dependiendo de varios factores que se discutirán en el siguiente trabajo.

DEFINICIÓN

        La pielonefritis aguda se refiere a una inflamación de los riñones y la pelvis renal. Hay dos formas de pielonefritis: aguda y crónica. La pielonefritis aguda representa un proceso supurada intersticial irregular inflamatoria, con formación de abscesos y necrosis tubular. La infección puede ocurrir a través de torrente sanguíneo o ascender desde la vejiga. Los factores que contribuyen al desarrollo de pielonefritis aguda son la cateterización y la instrumentación de las vías urinarias, reflujo vesicoureteral, el embarazo, y vejiga neurogénica. Un segundo tipo menos frecuente y más grave de la pielonefritis aguda, llamado Papilitis necrotizante, se caracteriza por necrosis de las papilas renales. Es particularmente común en personas con diabetes y también puede complicar la pielonefritis aguda cuando hay obstrucción del tracto urinario significativo.

        El inicio de la pielonefritis aguda generalmente es abrupta, con escalofríos, fiebre, dolor de cabeza, dolor de espalda, sensibilidad sobre el ángulo costovertebral, y malestar general. Por lo general se acompaña de síntomas de irritación de la vejiga, tales como disuria, frecuencia y urgencia. Piuria ocurre pero no es diagnóstica, ya que también se produce en las infecciones urinarias inferiores. El desarrollo de papilitis necrotizante se asocia con un pronóstico mucho más pobre. Estas personas tienen evidencia de sepsis abrumadora y, a menudo, insuficiencia renal.

        La pielonefritis crónica representa un proceso progresivo. Hay cicatrización y deformación de los cálices renales y pelvis (ver figura No.1). El trastorno parece implicar una infección bacteriana superpuesta sobre anomalías obstructivas o reflujo vesicoureteral. La pielonefritis obstructiva crónica se asocia con episodios recurrentes de inflamación y cicatrización, lo que eventualmente conducen a la pielonefritis crónica. El reflujo, que es la causa más común de la pielonefritis crónica, resulta de la superposición de la infección en el reflujo vesicoureteral congénito o reflujo intrarrenal. El reflujo puede ser unilateral con afectación de un solo riñón o bilateral llevando a la cicatrización y atrofia de ambos riñones, con el eventual desarrollo de insuficiencia renal crónica.

Figura No. 1. Pielonefritis crónica. Dilatación marcada de los cálices causado por la destrucción inflamatoria de las papilas, con atrofia y cicatrización en la corteza suprayacente. (Tomado de Grossman & Roth, 2014)[pic 1]

        La pielonefritis crónica puede causar muchos de los mismos síntomas que la pielonefritis aguda, pero su aparición puede ser más insidiosa. La pérdida de la función tubular y la capacidad de concentrar la orina dan lugar a poliuria y nicturia, y la proteinuria leve es común. La hipertensión grave a menudo es un factor que contribuye en el progreso de la enfermedad. La pielonefritis crónica es una causa importante de insuficiencia renal. Se cree que es responsable de 11% a 20% de todos los casos de enfermedad renal en etapa terminal. (Grossman & Porth, 2014)

        La pielonefritis aguda se trata con medicamentos antimicrobianos apropiados a la infección. A menos que se produzcan obstrucciones u otras complicaciones, los síntomas suelen desaparecer en unos días. La hospitalización durante el tratamiento inicial puede ser necesaria. Dependiendo de la causa, infecciones recurrentes son posibles. (Grossman & Porth, 2014)

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

        Los agentes etiológicos principales, responsables de más del 85% de los casos de infección de la vía urinaria, son los bacilos gramnegativos que residen normalmente en el tubo digestivo. El más frecuente, con mucha diferencia, es Escherichia coli, seguido por Proteus, Klebsiella y Enterobacter. Streptococcus faecalis, también de origen fecal, los estafilococos y prácticamente cualquier otra bacteria u hongo pueden causar también infección de las vías urinarias inferiores y del riñón. En pacientes inmunodeprimidos, particularmente aquellos con órganos trasplantados, virus tales como el poliomavirus, el citomegalovirus y el adenovirus también pueden causar infección renal.

        En la mayoría de pacientes con infección de la vía urinaria, los microorganismos infectantes provienen de la flora fecal del propio paciente. Se trata, por tanto, de una forma de infección endógena. Las bacterias pueden llegar a los riñones siguiendo dos vías:

1. A través de la corriente sanguínea (infección hematógena) (Figura No. 2, parte superior)
2. a partir de las vías urinarias inferiores (infección ascendente) (Figura No. 2, parte inferior).

Figura No. 2. Representación esquemática de las vías de la infección renal. La infección hematógena es la consecuencia de la diseminación transbacteriana. Más frecuente es la infección ascendente, que se produce al combinarse la infección. (Tomado de Robbins, 2010)[pic 2]

        Aunque la vía hematógena es la menos frecuente de las dos, la pielonefritis aguda puede ser la consecuencia de una siembra en los riñones procedentes de focos distantes en el curso de una septicemia o de una endocarditis infecciosa. Las infecciones hematógenas ocurren más probablemente en presencia de obstrucción ureteral, en pacientes debilidatos o que reciben terapia inmunosupresora, y cuando los microorganismos no proceden del intestino, como ocurre con los estafilococos y ciertos hongos y virus.

        La infección ascendente es la causa más frecuente de pielonefritis con manifestaciones clínicas. La vejiga humana y la orina que contiene son normalmente estériles y, por tanto, tienen que concurrir varias circunstancias escalonadas para que se produzca la infección renal:

• El primer paso en la patogenia de la infección ascendente parece ser la colonización de la uretra distal y el introito (en la mujer) por bacterias coliformes. Ésta colonización depende de la capacidad de la bacteria para adherirse a las células de la mucosa uretral. Ésta adherencia bacteriana depende de la existencia de moléculas de adhesión (adhesinas) situadas en las fimbrias P (pili) de las bacterias, las cuales interactúan con los receptores de la superficie de las células uroepiteliales.
• Desde la uretra a la vejiga, los microorganismos pasan durante el cateterismo uretral u otra instrumentalización. El sondaje permanente en especial comporta riesgo de infección. En ausencia de manipulaciones instrumentales, las infecciones urinarias son mucho más frecuentes en las mujeres, a la ausencia de propiedades antibacterianas como las que posee el líquido prostático, a cambios hormonales que influyen en la adherencia de las bacterias a la mucosa, y al traumatismo de la uretra durante el coito, o a alguna combinación de estos factores.
• Multiplicación en la vejiga. En condiciones normales, los microorganismos que penetran en la vejiga son depurados por el flujo continuo de la micción y por mecanismos antibacterianos. Sin embargo, la obstrucción a la salida de la vejiga o la disfunción vesical impiden el vaciamiento completo de la vejiga e incrementan el volumen de orina residual. Cuando hay estasis, las bacterias que llegan a la vejiga pueden multiplicarse libremente sin ser eliminadas o destruidas por la pared vesical. De acuerdo con esto, la infección de la vía urinaria es especialmente frecuente entre los pacientes con obstrucción del tracto urinario inferior, como ocurre cuando hay hipertrofia prostática benigna, tumores o cálculos, o cuando hay una vejiga neurógena, disfunción causada por diabetes o lesión de la médula espinal.
• Reflujo vesicoureteral. Aunque la obstrucción es un factor predisponente importante en la patogenia de la infección ascendente, es la incompetencia de la válvula vesicoureteral la que permite el ascenso de las bacterias por el uréter hasta la pelvis renal. La inserción normal del uréter en la vejiga es una válvula competente unidireccional que impide el flujo retrógrado de la orina, especialmente durante la micción, cuando se eleva la presión intravesical. Un orificio ureterovesical incompetente permite el reflujo de la orina hacia los uréteres (reflujo vesicoureteral). Lo más frecuente es que el feflujo se deba a ausencia o acortamiento congénito de la porción intravesical del uréter durante la micción. Además, la propia infección vesical puede acentuar el reflujo, sobre todo en niños, como consecuencia de la acción de las bacterias o de los productos de la inflamación sobre la contractibilidad ureteral. El reflujo vesicoureteral adquirido en adultos puede deberse a atonía vesical persistente secundaria a lesiones de la médula espinal. Las consecuencias del reflujo vesicoureteral son parecidas a las de una obstrucción, en el sentido de que tras la micción queda orina residual en al sistema urinario, lo que favorece el crecimiento bacteriano.
• Reflujo intrarrenal. El reflujo vesicoureteral permite además que intervenga fácilmente otro mecanismo mediante el cual la orina infectada de la vejiga puede ser impulsada hasta la pelvis renal y penetrar el parénquima renal, atravesando los conductos abiertos que se encuentran en el vértice de las papilas (reflujo intrarrenal). El reflujo intrarrenal se produce más a menudo en los polos superior e inferior del riñón, donde las papilas tienen a aplanarse o volverse cóncavas en vez de adoptar la forma convexa o afilada que ofrecen las papilas de la zona media del riñón.

(Robbins, 2005)

Pielonefritis crónica y nefropatía por reflujo

        La pielonefritis crónica es un trastorno en el que la inflamación tubulointersticial crónica y la cicatrización renal se asocian a la afectación patológica de los cálices y la pelvis (Figura No. 3). El daño pelvicalicial es importante, ya que un gran número de enfermedades relacionadas producen alteraciones tubulointersticiales crónicas, pero con la excepción de la pielonefritis crónica y la nefropatía por analgésicos, ninguna afecta a los cálices. La pielonefritis crónica es una causa importante de nefropatía terminal. En una época fue responsable de hasta el 10-20% de los pacientes en las unidades de trasplante renal o diálisis, hasta que se pudieron reconocer mejor los trastornos predisponentes, como el reflujo. Este cuadro sigue siendo una causa importante de destrucción renal en niños con malformaciones importantes de vías urinarias bajas.

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