Plan De HAS

HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: H.V.M

EDAD: 68 años

Cama: 2108

Lugar de Nacimiento: Distrito Federal

ESTADO CIVIL: Separada

Escolaridad: Secundaria completa, carrera técnica en Administración

Religión: Católica

Ocupación: Hogar

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que ingresa al servicio de medicina interna, el día 15 de mayo de esta unidad hospitalaria presentando cefalea. Un familiar refirió que con anterioridad casi siempre presentaba hipertensión arterial seguida de leves adormecimientos de los miembros (mano y pierna derecha). La coordinación y la marcha son discontinuas. Se decide colocar sonda vesical conectado a bolsa colectora con orina color ámbar. Así como catéter venoso.

Dx. Hipertensión arterial sistémica descontrolada, sin evidencia de lesión cardiaca

Estudios de Laboratorio: Hemograma

Hemoglobina (Hb) 13.4;

Hematocrito (Htco): 39%;

Leucocitos: 9230

Neutrófilos: 77.5%

Plaquetas114000.

Gasometría: 7.52 / 30 / 221 (A) / 24 .5 / exceso de bases (EB) + 2.3 / Saturación de oxígeno (SatO2): 100%.

PERFIL DEL PACIENTE: Originaria y residente del DF, separada ama de casa, nivel de escolaridad, Secundaria termina, carrera técnica en Administración. Cuenta con casa propia con servicios de urbanidad intra y extradomiciliarios, zoonosis negativa.

Antecedentes familiares: Madre finada a los 68 años por DM2, padre finado, desconoce edad, causa y antecedentes, tiene una hija viva aparentemente sana.

Antecedentes personales patológicos:

Antecedentes gineco - obstétricos: Menarca a los 11 años, regular 28 x 3. N° de parejas: 1, se ha realizado mamografía, ultima hace 20 años. Histerectomía con ooferectomia izquierda hace 11 años.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: Paciente, alerta. Consiente, orientada en tiempo y espacio. Pero desde su ingreso le cuesta conciliar el sueño, por lo tanto se le nota con un poco de ansiedad y fatigada, a veces se despierta angustiada porque tiene miedo de cómo va a evolucionar la enfermedad.

T.A.: 140/90 mmHg.

F.C.: 73x' minuto.

F.R.: 16

T°: 36 °C

Peso: 60kg.

Ojos: escleróticas normales, isocoricas y normoflexicas

Orofaringe: mucosas hidratadas.

Cuello: sin ninguna alteración aparente.

Tórax: Movimientos respiratorios presentes, con buena entrada y salida de aire

Pulmones: limpios, bien ventilados

Abdomen: peristaltismo presente.

Miembros inferiores: no hay presencia de edema,

Miembros superiores: llenado capilar menor de 3sg

SNC: Alerta, consiente y orientada

Piel y mucosas: Buena coloración de piel y mucosas, pero con un poco de resequedad.

Genitourinario: oligoanuria

...