Presentation del caso

Caso 18-2009 - Una mujer de 24 años de edad con SIDA y la tuberculosis, con tos progresiva, disnea y emaciación

Douglas Wilson, MB, Ch.B., Rocío M. Hurtado, MD, y Subba Digumarthy, MD

N Engl J Med 2009; 360:2456-2464June 4, 2009

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La doctora Anne Griffin (Medicina y Pediatría): Una mujer de 24 años de edad con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y la tuberculosis pulmonar, quien ingresó a un hospital en el sur de África, que está afiliada a este hospital, a causa de la tos progresiva disnea, y la emaciación.

Un diagnóstico de la tuberculosis pulmonar se hizo 7 meses antes, cuando se presentó en otro centro con una tos productiva, y una muestra de esputo fue positivo para bacilos ácido alcohol resistentes en la baciloscopia. No se obtuvo radiografía de tórax. Ella no tenía ningún antecedente conocido de tuberculosis activa. El paciente fue inscrito en un local de tratamiento de observación directa (DOTS) del programa, y tratamiento antituberculoso (isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida durante 2 meses, seguido de isoniacida y rifampicina durante 4 meses), se administró de acuerdo a la South African Nacional de Control de Tuberculosis Las pautas del programa. El próximo mes, una prueba para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fue positivo, las células CD4 + recuento de linfocitos T fue de 102 células por milímetro cúbico.

Después de 6 meses de tratamiento, de la tos productiva persistió y las muestras de esputo manchado siendo positivo para bacilos ácido alcohol resistentes. La isoniazida y la rifampicina se continuó. Aproximadamente 6 semanas antes de la admisión, la tos del paciente empeoró y la disnea desarrollado y se agravó, con fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. Ella se convirtió progresivamente debilitados y fue ingresado en el hospital.

Se informaron de que habían sido hospitalizados en otros lugares durante 4 meses durante el año anterior, no había más información disponible. Ella no tenía alergias conocidas. Ella no había recibido medicamentos antirretrovirales o profilaxis de Pneumocystis jirovecii. Sus medicamentos eran sólo la rifampicina y la isoniazida. Era soltera, sin hijos. Ella vivía en una comunidad pobre en la provincia de KwaZulu-Natal, Sudáfrica, y estaba desempleado. Ella no fuma, beber alcohol o usar drogas recreativas, y ella nunca había trabajado en un centro de salud o encarcelados sido. Ella era un miembro del grupo étnico zulú. No hay miembros de la familia se sabe que tienen tuberculosis.

En el examen, el paciente estaba consciente y orientado, pero demacrado y con dificultades respiratorias. El peso era 51 kg, la temperatura de 40 ° C, la presión arterial 97/54 mm Hg y el impulso de 132 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 30 a 36 respiraciones por minuto, con un saturación de oxígeno del 93%, mientras que el paciente estaba recibir oxígeno suplementario (40%) por la máscara de la cara. Las membranas mucosas y conjuntivas estaban pálidas. Había estertores gruesos bilateral, respiración bronquial sonidos en los campos pulmonares superiores del lado izquierdo, y las sibilancias en los campos pulmonares derechas en la inspiración y la espiración. Los ruidos cardíacos eran normales. Hubo edema pedal bilateral (1 +). El resto del examen fue normal. Una radiografía de tórax mostró múltiples cavidades y opacidades del espacio aéreo en el pulmón izquierdo, con pérdida de volumen y un ligero desplazamiento del mediastino hacia la izquierda. Focos de consolidación en el lóbulo superior derecho y engrosamiento pleural izquierdo o un pequeño derrame pleural estuvieron presentes. Fue internada en el hospital.

Amoxicilina-clavulánico por vía intravenosa y dosis altas de trimetoprim-sulfametoxazol por vía oral se iniciaron, junto con la solución de cristaloides por vía intravenosa, la isoniazida y la rifampicina se continuó, y la piridoxina se añadió. El paciente era capaz de comer y bañarse de forma independiente, pero se mantuvo en cama la mayor parte del tiempo. La fiebre y la tos persistió, y frotis de muestras de esputo mostró bacilos ácido alcohol resistentes. En el octavo día, fue trasladada a una sala abierta a una consulta de neumología de aislamiento, amoxicilina-ácido clavulánico se interrumpió, y ceftriaxona y gentamicina se iniciaron por vía intravenosa. Durante las próximas 2 semanas, su condición empeoró gradualmente, con dolor en el pecho que irradia hacia el hombro derecho y el cuello, una temperatura fluctuante (hasta 40 ° C), disnea progresiva y debilidad. Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1 1Table

Resultados de las pruebas de laboratorio .. La candidiasis oral desarrollado; ceftriaxona se interrumpió, y fluconazol oral se comenzó. El día 19, la pierna izquierda estaba hinchada y edematosa, enoxaparina y fluidos por vía intravenosa se administraron. Los estudios no invasivos venosos de las piernas estaban programadas. A la mañana siguiente, ella apareció confundido. Más tarde ese día, la disnea empeoró y murió.

Tres meses más tarde, los resultados de una prueba de diagnóstico se han recibido.

Diagnóstico diferencial

El Dr. Douglas Wilson: Edendale Hospital es un centro de distrito y regional en Barcelona, en la provincia de KwaZulu-Natal de Sudáfrica. Los residentes de medicina interna del Hospital General de Massachusetts participar en los servicios clínicos y educativos como parte de un Mundial de la Salud electiva. El hospital atiende a cerca de 1 millón de personas de las comunidades que tienen tasas de prevalencia de infección por el VIH y la tuberculosis que se encuentran entre las más altas del mundo. Este paciente, que estaba infectada con el VIH y la tuberculosis, fue remitido a nuestro hospital debido a las pruebas de tuberculosis progresiva, a pesar del tratamiento adecuado.

Puedo ver los estudios de radiología?

El Dr. Subba Digumarthy: Hay múltiples cavidades y opacidades del espacio aéreo en el pulmón izquierdo que involucran el lóbulo superior (Figura 1 1Figure

Radiografía del tórax.), La língula y el lóbulo inferior. No hay pérdida de volumen en el pulmón izquierdo, con un ligero desplazamiento del mediastino hacia la izquierda. El borde izquierdo del corazón y el mediastino están parcialmente oscurecidos por las opacidades en el pulmón izquierdo. También hay focos de consolidación en el lóbulo superior derecho adyacente a la cisura menor. Hay engrosamiento de la pleura o un pequeño derrame pleural en el lado izquierdo.

Participación multifocal asimétrica de los pulmones favorece una enfermedad infecciosa. La presencia de cavidades y la pérdida de volumen sugiere un proceso para subaguda crónica, tal como una infección por micobacterias u hongos. En un paciente inmunodeprimido, como éste, las infecciones oportunistas como la neumonía por P. jirovecii crónica puede tener una apariencia similar a la observada en este paciente. Es difícil descartar la infección aguda superpuesta sobre los antecedentes de enfermedad pulmonar crónica, ya que no existen radiografías anteriores para la comparación.

Dr. Wilson: Estoy al tanto del diagnóstico en este caso, que ilustra muchos de los retos diagnósticos y terapéuticos se encuentran en entornos de recursos limitados en el sur de África. Esta joven mujer con infección por VIH fue en un programa DOTS que debería haberse asegurado de la adhesión a tratamiento de primera línea para la tuberculosis, pero no tenía frotis de esputo que fueron persistentemente positivos para bacilos ácido alcohol resistentes, hay una escasez de información de laboratorio, tales como los resultados del cultivo y la sensibilidad de detección de drogas. Las causas más comunes de frotis de esputo que son persistentemente positivos para bacilos ácido alcohol resistentes en adultos infectados con VIH se muestran en la Tabla 2 2Table

Las causas de la baciloscopia de esputo que son persistentemente positiva para bacilos ácido alcohol resistentes en adultos infectados con VIH., Y las causas de la falta de respuesta al tratamiento antituberculoso se muestran en la Tabla 3 3Table

Las causas de la falta de respuesta a la terapia antituberculosa en adultos infectados con VIH ..

Anormales Los resultados de laboratorio

Una revisión de los análisis de sangre-los resultados de este paciente muestra varias anomalías. Su anemia normocítica es muy probable que la anemia de enfermedad crónica, debido tanto a tratar la infección por VIH y la tuberculosis, y se espera que mejore con el tratamiento efectivo de la causa subyacente. La suplementación con hierro de rutina para los pacientes anémicos con tuberculosis no es recommended.1 leve a moderada trombocitopenia se observa frecuentemente en pacientes con infección avanzada por VIH, sino que se suele atribuir a la supresión de la médula por el VIH, pero puede ser debido a la trombocitopenia autoinmune (por lo general visto a principios de el curso de la enfermedad) o con el consumo de plaquetas en un paciente con coagulopatía. La trombocitopenia también puede ser causada por la rifampicina.

La hiponatremia normovolémica en un paciente sugiere la secreción inadecuada de hormona antidiurética, en este caso, probablemente causada por una enfermedad pulmonar. La hipoalbuminemia puede ser debido a la desnutrición, y la hipergammaglobulinemia se puede atribuir a una infección crónica y VIH mediada por células B policlonales activation.2 los niveles de transaminasas moderadamente elevadas se observan con frecuencia en

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