Primary health care and public policy

Atención primaria de salud y políticas públicas*

Primary health care and public policy

Introducción

Buenos días a todas y a todos y mi agradecimiento a los organizadores por esta invitación que me honra.

A solicitud del comité científico del congreso mi ponencia pretende someter a su consideración algunas reflexiones que faciliten la discusión sobre la dimensión política de la Atención Primaria en Salud (APS), entendiendo que los aspectos ideológicos, éticos, técnicos y operativos serán discutidos en diferentes momentos del evento.

El carácter político de la APS no es asunto nuevo. La APS fue, desde sus orígenes un componente importante de la política sanitaria internacional (1, 2). Lo que podría ser interesante en este momento es analizar su comportamiento como política pública, y tratar de establecer por qué tuvo o no un desempeño exitoso con la intención de aprender de este proceso.

He dividido la ponencia en cuatro partes: en primer lugar discutiremos brevemente cómo se analiza una política pública, para aplicar algunos de estos principios a la APS. Luego dedicaremos un mayor espacio a analizar el contexto donde se formulan y aplican las políticas públicas de salud, porque es en este contexto donde se ha aplicado la APS. Dedicaré la tercera parte de la ponencia a explicar el desempeño de la APS en este contexto y finalmente, someteré a su consideración algunas reflexiones derivadas de este análisis.

Cómo analizar las políticas públicas

Obviando algunas discusiones de fondo, las políticas públicas son directrices emanadas de un sistema político, que se imponen al colectivo como manera de proceder frente a un asunto específico, el cual se considera de interés público(3). Desde esta perspectiva la APS fue desde su origen la expresión de una política pública mundial, adoptada por los gobiernos del Mundo que pretendía orientar la gestión de los gobiernos y las comunidades hacia la equidad en salud. En consecuencia, la APS puede analizarse y valorarse de manera similar a como se hace con otras políticas.

Esta pretensión reviste cierta dificultad porque la noción de política pública ha cambiado notablemente en los últimos años, arrastrando a su paso la comprensión y aplicación de la APS. Al igual que las concepciones sobre el Estado, el derecho y lo público, las políticas públicas son construcciones sociales muy heterogéneas, resultantes de relaciones de poder y de procesos complejos que ocurren en contextos históricos particulares, y donde los intereses y los conflictos presentes desempeñan un papel determinante.

Para comprender una política pública es necesario dar cuenta como mínimo de cinco condiciones que determinan su naturaleza y dinámica: el contexto histórico, los actores involucrados, los aspectos formales, los resultados de la decisión y especialmente el proceso (policymaking) que llevó a su implantación (4). En esta ponencia abordaremos algunos de estos aspectos.

El contexto de las políticas públicas en general

El contexto económico

La APS surge en un mundo especialmente polarizado entre dos bloques económicos y políticos, cuya confrontación marcó la historia del siglo XX: el socialismo y el capitalismo. Estas tendencias sostienen posiciones contrarias en relación con los principios que deben regular la sociedad y particularmente frente los derechos de las personas y el papel del Estado.

Para los países socialistas, fortalecidos en Europa oriental y Asia desde mediados del siglo pasado, los grandes problemas que afectan a la sociedad se derivan de la explotación de los trabajadores y de la apropiación privada de los medios de producción; el papel de los Estados socialistas es garantizar la transición hacia una sociedad igualitaria mediante intervenciones que garanticen la primacía de los intereses colectivos, aunque ello implique limitar los derechos individuales incluyendo la propiedad privada. Más adelante veremos que los regímenes socialistas reconocen la competencia del estado para regular las actividades sociales y formular políticas fuertes.

En el resto del mundo, predominó en cambio el modelo capitalista, cuyos fundamentos sostienen que el crecimiento y el desarrollo de los pueblos dependen de la capacidad de los individuos para generar riqueza en el ámbito de los mercados. El éxito de los mercados depende a su vez de que los individuos puedan hacer sus transacciones con la mayor libertad, sin presiones externas indebidas por parte del Estado o de grupos hegemónicos. Es por su énfasis en el principio de la libertad de acción de los agentes del mercado, que este modelo se autodenomina liberalismo. En la defensa del derecho a la propiedad privada y la libertad de la iniciativa individual para interactuar en los mercados coinciden los economistas, políticos y gobernantes liberales. Donde no han llegado a un consenso es en el papel que debe jugar el Estado en la sociedad, y a este respecto las ideologías que soportan el sistema capitalista se dividen en dos grupos opuestos: los keynesianos y los neoliberales (figura 1).

Figura 1. Estado y regulaciones en las sociedades capitalistas

De un lado se encuentran los keynesianos quienes reconocen los límites de la libertad individual y proponen una intervención firme del Estado sobre la economía, no sólo para evitar posiciones hegemónicas en los mercados sino para prevenir y controlar las crisis. Los principios del keynesianismo surgieron como una propuesta desesperada del capitalismo para superar sus crisis de comienzos de siglo, y fueron aplicados de una u otra manera en gran parte de los países occidentales hasta la década de 1970. En Europa, las reivindicaciones logradas por las clases populares desde fines del siglo xix que reconocían la legitimidad de los derechos sociales y la adopción de los principios keynesianos de un Estado fuerte, activo e intervencionista, fortalecieron los proyectos del Estado de bienestar rector y proveedor directo de servicios. En latinoamérica, los principios keynesianos fueron asumidos por los gobiernos en el marco de los enfoques desarrollistas que predominaban en la región, y su aplicación tuvo resultados muy distintos a los observados en Europa, pues la marcada concentración de la riqueza, la corrupción, la desfinanciación de los Estados Unidos y la pobre capacidad de respuesta de sus gobiernos frente a las necesidades colectivas limitaron sus alcances.

De otro lado del debate se encuentran los economistas y políticos neoliberales, quienes defienden hasta

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